外科专业病历书写模板（大病历）
示例1
主诉：右上后牙缺失5年，右下后牙松动3个月。
现病史：6年前因右上后牙自发痛于外院“杀神经”，术后无自发痛5年前右上后牙咬硬物后断裂缺失，无自发痛、咬合痛，无红肿、流脓。未行任何治疗。
3个月前觉右下后牙食物嵌塞痛，后出现松动，伴咬合痛，无自发痛、夜间痛。一周前牙周科洁治，并建议拔除患牙。
检查：45无龋，III度松动，叩痛（+），牙龈无红肿、瘘管。46缺失，44无龋，I度松动，叩痛（-）。
17、16残根，色褐，探软，无疼痛，不松，叩痛（-），断端齐龈。15D银汞充填体悬突，牙不松，叩痛（-）。
X线示：45根周大面积低密度影，骨质吸收至根尖，牙体无低密度影。
16 见三残根，根管内见充填影像，骨质均吸收至根下1/3,根周膜影像不清晰，根尖无病变，腭根与上颌窦底距离约1mm.17见两残根，骨质吸收至根下1/3，根尖无病变，近中根根尖远中弯曲。
既往史：原发性高血压，2型糖尿病。
药敏史：磺胺类
全身情况：原发性高血压，最高150/100mmHg,平日服用硝苯地平，控制在130/80mmHg.2型糖尿病，未服药，自觉控制良好。否认心脏病，否认肝炎、结核等传染疾病。
诊断：45重度牙周炎
16、17残根
治疗计划：45拔除，16、17修复科会诊
处置：1，修复科主治医师XXX会诊指示，16、17残根短小，桩核冠修复效果差，难以承受咬合力，建议拔除后行RPD修复。
2，术前查快速血糖，5.1mmol/L<7.8mmol/L,测血压130/80mmHg。
3，向患者交代病情、风险、费用，签知情同意书。
4，45 2%利多卡因下颌神经阻滞麻醉下，分龈，钳拔，冠根完整，搔刮牙槽窝，复位，棉卷压迫止血。
5，16、17 2%利多卡因上牙槽后神经+腭大神经阻滞麻醉+局部浸润麻醉下，分龈，钳拔，根完整，搔刮牙槽窝，复位，棉卷压迫止血。
6，服用阿莫西林克拉维酸钾 228.5mgX24片，457mg Bid口服3天。
7，嘱注意事项，不适随诊。
医师签名
示例2
主诉：左下后牙肿痛3个月。
现病史：3个月前左下后牙红肿、疼痛，无法咬合，无夜间痛、放射痛，无开口受限。外院局部冲洗、上药，服用抗生素后症状消退。
1周前右上后牙拔除，术后无肿胀、出血，自觉拔出区牙龈有“突起物”，轻压痛，无自发痛、放射痛，无流脓。
检查：38近中倾斜，近见远中尖，无龋，不松，牙龈略红肿，远中龈片覆盖食物残渣。37无龋，不松，叩痛（-）。
16、17拔牙创愈合良好，未见红肿、渗血，见16拔除区牙龈0.1cmX0.1cm突起，突起点轻压痛。
X线示：38近中倾斜，近中尖紧临37远中颈部，位于37远中外形高点下方，37远中牙槽骨少量吸收。骨质覆盖至38远中颈部。根分叉度大，根周膜清晰，根尖无病变。距下颌神经管>2mm。
既往史：原发性高血压，2型糖尿病。
全身情况：原发性高血压，最高150/100mmHg,平日服用硝苯地平，控制在130/80mmHg.2型糖尿病，未服药，自觉控制良好。否认心脏病，否认肝炎、结核等传染疾病。
诊断：38近中阻生
16、17拔除术后
治疗计划：38拔除，16、17拍摄X线片
处置：1，16、17 X线片示：未见牙根残片，牙槽骨高度不平，疑为骨尖刺激牙龈所致，建议继续观察。
2，术前查快速血糖，5.1mmol/L<7.8mmol/L,测血压130/80mmHg。
3，向患者交代病情、风险、费用，签知情同意书。
4，38 2%利多卡因下颌神经阻滞+局部浸润麻醉，0.2%新洁尔灭口内、75%酒精口周消毒后铺巾。38、37远中做角形切口，翻瓣，气钻去除颊侧远中骨质达外形高点下，分牙，增隙，挺松后分别取出远中冠近远中根及近中冠，根完整，搔刮牙槽窝，生理盐水冲洗后，置入胶质银明胶海绵，缝合两针，复位，棉卷压迫止血。
5，嘱注意事项，继续服用阿莫西林克拉维酸钾 228.5mgX24片，457mg Bid口服3天。
6，明日复诊，一周后拆线。
医师签名
复诊：左下后牙拔出后1天，术后3小时术区略疼痛，左咽部略肿，数小时后缓解，伤口渗血少量，无开口受限，无吞咽不适，无口唇舌麻木。
检查：左面部略肿胀，无开口受限.38拔除区伤口无渗血、红肿，切口愈合趋势良好，无压痛，左咽部未见肿胀，见缝线2针。
诊断：38拔除术后
处置：1，0.2%新洁尔灭术区消毒
2，一周后拆线，不适随诊。
医师签名
复诊：左下后牙拔除后1周，术后3小时术区略疼痛，左咽部略肿，数小时后缓解，伤口渗血少量，无开口受限，无吞咽不适，无口唇舌麻木，无发热。
检查：面部肿胀消退，开口度37cm,左咽部未见肿胀。38拔除区切口愈合良好，无红肿、渗血，无压痛，无腐臭。见缝线2针。
诊断：38拔除术后
处置：1，0.2%新洁尔灭术区消毒下，拆除缝线2针。
医师签名
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/1b5a5d6bbb0d4a7302768e9951e79b8969026800.html
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