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正在进行安全检测...

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临沂市生育保险异地生育申请表
工作单位：
姓名身份证号转异地生育项目

年龄

预产期个人编号

1、分娩（）2、流（引）产（）3、上（取）（环）（） 4、绝育（复通）（）。(2-4项限长期驻外人员）
异地生育医疗机构名称家庭住址配偶姓名

异地生育原因
工作单位
生育职工联系电话籍贯

用人单位盖章年月日

经办机构审批意见
经办机构盖章年月日异地就医医院等级（大写）：

异地就医医院意见
联系电话：医院盖章

年月日
注：1、此表一式二份，一份经办机构留存，一份由参保人员在审核后保存，作为申报生育待遇的凭证。产前一个月内办理，自签发之日起一个月内生育有效； 2、异地就医医院等级必须填写准确；
3、办理审批时，需带结婚证、准生证、身份证三证的原件复印件，原件审查后退回，复印件留存，生育后三个月内凭此表办理生育保险待遇结算手续。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/1d72a5ddb90d4a7302768e9951e79b8968026899.html

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