学校学生疫情防控承诺书
姓 名 | 学号 | 紧急联系人及联系电话 | |||
身份证号 | 手机号码 | ||||
班 级 | |||||
出发地 | 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村（小区） | ||||
出发时间 | （XX本地不必填写） | 到达时间 | （XX本地不必填写） | ||
交通出行 方 式 | 汽车□ 火车□ 飞机□ 自驾□ （XX本地不必填写） | 车次、航班号、中转地或自驾车牌号等信息 | （XX本地不必填写） | ||
返校前 居住地 | 返校后 居住地 | ||||
本人承诺： 1.本人没有被诊断为新冠确诊病例或疑似病例； 2.本人没有与新冠确诊病例或疑似病例密切接触； 3.本人过去14天没有与来自疫情重点地区人员有密切接触,没有去过疫情重点地区； 4.本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷、呼吸困难等症状； 5.本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察（如有，需附相关证明）。 本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，并承诺返校后遵守学校相关管理规定，服从管理，若违反学校有关规定和纪律要求，自愿接受学校的严肃处理或处分。返校后继续按照学校要求及时准确提供个人的健康相关信息，如因信息不实引起疫情传扩，愿承担由此带来的全部责任。 承诺人（学生）： 承诺人（家长）： 年 月 日 年 月 日 | |||||
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/2208292953e79b89680203d8ce2f0066f433647f.html
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