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中医骨科常见骨折病历书写模板

发布时间：2019-11-22 16:18:44 来源：文档文库

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骨科常见骨折病历书写模板

入院记录

主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。

现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗，于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。

既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。其他系统回顾未见异常。

个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。否认有冶游史。

婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。

月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。

家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。

体格检查

T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。

一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。舌质淡红，苔薄白，脉***。

皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。

淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。

头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈部软，两侧对称，颈静脉无曲张，无抵抗及压痛，双侧甲状腺不大，未触及肿块及结节。

胸部：

胸廓：两侧胸廓对称无畸形，胸壁未见有静脉曲张、皮下气肿，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛。

肺脏：两肺呼吸运动对称，呼吸平稳，节律整齐；两侧语颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等；双肺叩诊清音，无实音或浊音；听诊两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动无弥漫，心前区未触及震颤和摩擦感，心界叩诊无增大，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

周围血管：双侧桡动脉搏动有力，无奇脉和交替脉等；周围血管征（-），无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉及动脉异常搏动。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，未见皮疹、色素、瘢痕、腹壁静脉曲张等，未见有异常包块；腹肌柔软，全腹未及压痛、反跳痛、液波震颤、肿块，肝脾于肋下未触及；质地软，表面光滑，无结节、压痛和搏动等，肝区、脾区无叩痛，肾区无压痛、叩痛，无移动性浊音；肠鸣音正常。

外生殖器、肛门、会阴：外形检查未见明显异常。

脊柱及其四肢：脊柱呈生理曲度存在，活动未见明显异常，各椎体无压痛。**肢及**肢无畸形，*肢无水肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，活动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。**肢见专科情况。

神经系统：生理反射正常，病理征未引出。

专科情况：*********

辅助检查

1.**部正侧位片示：

2.血常规提示：

3.心电图检查提示：

初步诊断：

中医诊断：

西医诊断：。

病历分型：*型

医师签字：***

首次病程记录

20**-**-** **:**

患者姓名：***，*性，**岁，因“********”于2019年**月**月**日**:**，***（入院方式）入院。

一、病史特点及入院时情况:

1.患者有明确外伤史。

2.自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗，于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。

4.既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。其他系统回顾未见异常。

5.查体：T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。神志清，精神一般，营养良好，发育正常，形体适中，回答切题，查体合作。

专科情况：*********

6.*********位片示：**************。

二、诊断依据及鉴别诊断：

中医辨病辨证依据:患者因*****入院。舌**，苔*，无异常气味闻及，脉*，四诊合参，本病当属祖国医学之骨断筋伤范畴。缘由患者*******至筋脉损伤，故见功能障碍，筋脉损伤，血溢脉，气血阻塞脉络，淤滞不通，不通则痛，发本病，病位在****，病性属实证，证型为****。

西医诊断依据:

1.患者有明确外伤史。

2.专科情况：************。

3.*********位片示：**************。

中医鉴别诊断：与单纯筋伤鉴别：多由跌扑、暴力外伤、劳损或风寒湿外邪引起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，X线片示无骨皮质断裂或移位明显。诊断筋伤，气滞血瘀明确。较容易与筋伤鉴别。

西医鉴别诊断：**************。

入院诊断：

中医诊断：*****

******

西医诊断：1.**********

2.**********

诊疗计划：

1.按***常规护理，***级护理，***饮食。

2.择期手术治疗。

3.完善相关术前检查，如血糖、心电图、凝血四项、常规五项、心电图等。

4.术后中医辨证治疗：治法：*********。

5.术后中医特色治疗：予中药外敷；神灯照射及骨折治疗仪促进骨代谢。

6.中医调护：调摄情志，饮食有节，动静结合，劳逸适度，顺应四时。

医师：***

主治医师查房记录

20**-**-** **:**

入院第*天，今随***主治医师查房，经**治疗后，患者入院症状大为缓解。复习病历，结合回报的辅助检查结果，***主治医师分析病情如下：************综上所述，患者入院至此的诊断为：**********。目前可行***治疗，将病情及风险告知患者及家属，取得其积极配合治疗，遵嘱执行。

医师：****

主治医师：****

副主任医师查房记录

20**-**-** **:**

入院第*天，今随***副主任医师查房，复习病史，诊断已明确，***副主任医师分析病情：1.*************（患者身体基本情况）。2.****************（辅助检查情况）。3.************（权衡手术利弊，制定治疗方案）。目前可行手术治疗，将病情及手术必要性、手术可能发生的意外告知患者及家属，患者及家属暂（不）同意手术治疗。并签手术同意书，以取得其积极配合治疗，遵嘱执行。

医师：****

副主任医师：****

术前小结

20**-**-** **:**

姓名：***，*性，**岁

病情自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况），***（入院方式）到我院就诊。查体：T**.*℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重**kg，身高***cm。神志清，精神一般，营养良好，发育正常，形体适中，回答切题，查体合作。专科情况：*****************。*******位片示：******************。

术前诊断：1.***************

2.***************

手术指征：1.************；2.患者及家属要求手术治疗。

手术方式：*****************术。

麻醉方式：*****麻。

手术者术前查看患者相关情况：血常规、肝、肾功能、凝血功能、电解质、B超检查、心电图结果：均正常。无明显手术禁忌症，有手术适应症。

术前准备：

1.手术通知书；

2.术前禁饮、食；

3.术前备皮、更衣；

4.***过敏试验（-）；

5.术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品无特殊；

6.术患者诊断明确，相关检查未见异常，与患者及其亲属谈话，将手术风险及相关注意事项详细告知，均表示理解，并签手术同意书。

医师：****

手术记录

患者：***，性别：** ，年龄：**岁，床号:** ，住院号：*******

手术日期：20**年**月**日

术前诊断：1.**********；2.***********。

术中诊断：1.**********；2.***********。

手术名称：************术

手术开始时间：**时**分

手术结束时间：**时**分

手术者：***；助手：***；护士：***。

麻醉医师：***

麻醉方法：*****麻

手术经过：

（1）体位：***

（2）消毒方法：***消毒

（3）术中所见：***************

（4）手术步骤:*************************************。术程顺利，术后安返病房治疗观察。

（5）是否有改变原手术计划：无。

（6）手术中出血量***ml，术中无输血。

（7）术中意外情况：***。

（8）术中麻醉良好，麻醉中患者病情平稳，麻醉效果满意。

（9）术后前清点器械和敷料：无缺漏。

（10）术中未使用特殊器械。

手术医师：***

手术记录时间: 20**年**月**日**时**分

术后首次病程记录

20**年**月**日**时**分

患者：***，性别：*，**岁，今天**时**分送手术室在***麻下行******术。手术所见及过程详见手术记录。术毕。术程顺利，术中麻醉满意，**时**分术毕，术后安返病房。患者术后（患肢）血运未见及活动感觉未见明显异常。

术中诊断：1.**********；

2.*********。

术后处理：1.按骨科术后常规护理，*级护理，中医辨证施护。

2.动态监测心电监护，嘱患者绝对卧床休息，注意观察生命征及双下肢感觉活动情况，患肢保持***位。

3.观察患肢感觉、活动及血运等情况。

4.行*****预防感染、补液、支持治疗。

5.留置导尿管，术中导出****淡黄色尿液。

医师：****

主治医师查房记录

20**-**-** **:**

术后第1天,随***主治医师查房，患者诉***肿痛，可忍受，无畏寒发热、肢体麻木等不适，精神可，留置尿管通畅，术后共引出淡黄色尿液约****ml，大便正常。查体：神清，T**.*℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，心肺腹未见异常。****中度肿胀，未见张力性水泡，伤口轻微潮红，外少许渗血，石膏托固定好，**动脉搏动好，****末梢血运、感觉及活动好。***主治医师查房后指出：患者为：1.*******；2.**********。入院**天后行******术，术后第1天，病情稳定，注意观察患肢末梢血运、感觉及活动情况。治疗上予***预防感染、*****活血化瘀、****脱水消肿、******止痛、******促进骨折端愈合等治疗。予拔除尿管，予复查术后X线片，了解骨折端对位对线情况。中医辨证本病当属祖国医学之骨折范畴，证属****，以****为法，方选**********，拟方如下：

桃仁12g 红花9g 当归9g 川芎6g

**********

水煎服，每日*剂，分*次服。遵嘱执行。

医师签字：****

副主任医师查房记录

20**-**-** **:**

术后第2天***副主任医师查房，患者诉*****伤口疼痛减轻，无畏寒发热、肢体麻木等不适，精神好，纳寐可，大小便正常。查体：神清，生命征平稳，右手轻度肿胀，伤口潮红，少许渗血，*****红肿，压痛，未触及波动感，石膏托固定牢固，末梢血运、感觉好。胡伟强副主任医师查房时指出：依据病史、体格检查及影像学检查结果，患者目前明确诊断为：1.*********； 2.***********。入院后及时完善相关术前检查，及时行*******术，治疗及时妥当，伤口为开放性，需予抗生素预防感染，伤后伤口肿痛，予*****镇痛，予*****活血化瘀，按时伤口换药，注意无菌操作原则，避免交叉感染。中医治则以活血化瘀，消肿止痛为法,方选******，方中以强劲的破血之品桃仁、红花为君，力主活血化瘀；以生地、当归滋阴、养血；芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血，鸡血藤，活血舒筋，共为臣药，佐以自然铜以散瘀，甘草调和诸药。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生，气机畅、化瘀生新。拟方如下：

桃仁 10g 红花 6g 当归 12g 赤芍 15g 川芎 10g

*******

煎服法：日**剂，水煎***ml分二次温服。遵嘱执行。

医师签字：****

副主任医师签字：****

20**-**-** **:**

术后第3天查房，患者诉***轻微疼痛，无头晕头痛、畏寒发热、肢体麻木等不适，精神可，大小便正常。查体：神清，生命征平稳，心肺腹未见异常，***部轻度肿胀，未见潮红或渗出，伤口皮缘血运好，***皮肤感觉好，各手指血运、感觉及活动好。病情好转，伤口未见异常，予停用****，余继续予****活血化瘀、******止痛、*****促骨折端愈合等治疗。予红外线治疗及红光治疗促进血液循环，予中频治疗促进骨痂生长。

今日患者及家属要求明早出院，劝告无效，请示科主任后同意办理结账出院。

医师签字：*****

出院记录

姓名：***，性别：*，年龄：**岁，入院科室：**科，出院科室：**科。

入院日期：20**-**-**，出院日期：20**-**-**，共**日。

入院时病情摘要：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗，于***（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。伤后无昏迷，无头晕头疼、无恶心呕吐、胸闷气促、血尿血便等，精神稍差，纳寐好，二便正常。专科情况：**部肿胀、活动受限。查体: T**.*℃，P**次/分，R**次/分，BP**/**mmHg，体重：**Kg，身高：**cm。**部轻度肿胀，外观未见畸形，可见皮下瘀血瘀斑，**，触及骨擦感及异常活动，闻及骨擦音，***自主活动受限，被动活动好，***皮肤感觉好，***末梢血运、感觉、活动好。****位片示：*********。