孵化基地孵化企业入驻申请书
企业（或拟办企业）简况
企业名称成立时间企业性质企业类型注册地点
注册资本
万元
□私营企业□合伙企业□外商投资企业□其他__________□生产型□研发型□其他______
法定代表人员工总数
技术领域
□电子商务□生物医药□新材料□环保技术□光机电一体化□新能源与高效节能□服务业□其他______________
投资者经济形态□自然人□法人□自然人□法人□自然人□法人1.
所占股份比例
投资方式□现金□其他□现金□其他□现金□其他
主要股东名称
%%%
主要产品（服务）
2.3.4.
技术来源□自主开发□合作开发□购买□其他__________办公：㎡
预计生产用水预计最大用电功率
需用场地
生产（研发）：㎡
其它需求
年
联系人拟入驻时间
联系电话拟接受孵化时间
企业法人代表（负责人）简况
姓名学历籍贯联系地址
性别毕业院校政治面貌
联系电话
出生年月职称民族
简历：（主要填写教育背景、工作经历、专长特色、兴趣爱好等）
以往创业经历简述：
以往工作取得的业绩成果：（主要填写专业领域内的成果，包括论文、发明、专利等）
创业团队与主要工作人员情况
