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医疗保险基金欺诈骗保及反欺诈研究

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医疗保险基金欺诈骗保及反欺诈研究
阳义南，肖建华

【摘要】医疗保险基金欺诈案件频繁发生，对医疗保险制度运行和发展危害巨大。文章在梳理近年来社会上影响较大的医疗保险基金欺诈、骗保案例以及从道德风险的角度分析欺诈骗保的核心逻辑的基础上，借助COSO风险管理框架，提出了基于流程的医疗保险基金反欺诈体系，包括健全防范机制、有效识别测量、强化调查研究和严格惩治约束。基于该框架，通过系统介绍国际医疗保险基金反欺诈的经验，发现诸多国家或地区形成了多层次的精准识别机制，进行科学审慎的调查评估，构建全方位的反欺诈惩治约束网络。为此，建议中国亟需建立法律层面的医疗保险反欺诈规范，政府应吸纳市场和社会的力量，引入第三方服务，多方协同提升医保智能审核,并利用大数据等技术构建反欺诈监控网络，积极营造全民反欺诈的文化氛围，同时，还需要进一步深化医疗卫生管理体制和医药流通体制改革，为防治医疗保险欺诈创造和谐的制度环境。【期刊名称】北京航空航天大学学报（社会科学版）【年(卷,期】2019(032002【总页数】11
【关键词】医疗保险基金；反欺诈；风险管理；道德风险；骗保案例基金项目：广东省自然科学基金项目(2016A030313209
一、引言
医疗保险欺诈是公民、法人或者其他组织违反医疗保险管理法规和政策，弄虚作假、隐瞒真实情况等，骗取医疗保险待遇或医疗保险基金的行为[1—2]。2009年11月，英国出版的《全球医疗卫生成本报告》显示，被调查的6个国

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/3361112886868762caaedd3383c4bb4cf7ecb7e9.html