入 院 病 历
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主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。
循环系统：无心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥及下肢水肿史，无心前区痛、高血压病史。
消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。
泌尿系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。
造血系统：无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。
内分泌系统及代谢：无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。
肌肉骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。
神经精神系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。
个人史：
（月经及）婚育史：
家族史：
体 格 检 查
T 37℃ P84次/分 R20次/分 BP148/102mmHg
一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，精神良好，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。
眼：眼睑无水肿，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射及调节反射正常，视野无缺损。
耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。
口腔：口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂而居中，声音无嘶哑。
颈部：软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸部：胸廓对称，无畸形。（两侧乳房未触及包块）
肺脏：
视诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。
触诊：肋骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。
听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/35c288c6773231126edb6f1aff00bed5b9f3738b.html
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