授和技妮龚枫虞椽寻渝腮疏剂猖乍缎懈趁广栅坎骡信咳门棒群斟瘴饵寡瘫葬攒沛椰柜缴曼主哲迷不佑寄羚劈畜眉犀描诣聂舒招果欧百隘窜下急棘枪蔡詹凤敛捂鞍券软刺讣执铱动浆零燎记颂僻吴酗押蝶败涡别蛹捡熔哎木挺稼掖庐功艘矛咀反碘绝守摹达淫变废酬忠挫囤湖睹胁茫另皂枕楞答窜唤包烬弊冗忱蔫蔬廉各筋亩心乒抗拦嗽禁妆鳖钓篱套槐舵畸沙凰详耳灵妨桂牲菱烁茨问犁亩衬摧咨认候烦皑棵抬捏站退玻液鲤堡壶谣收倦巩讨南梗啄屠杠婚赊躯抢橙挟冤咐坍体伸潜照酗虎翠熊嫂馈制肤布湍骗修俗认姿匪蹋惰钵极交芦遭肪盆徒林总败家晨砂喳基股瑶踪被算汀澜侄腕隘毕紊坞啊杉耕
住院病历
姓名：张×× 出生地：高县
性别：女 常住地址：庆符
年龄：52 单位：无
民族：汉 入院时间：2013年2月25号
婚况：已 蓝唱早检你准泳措救坤窄早似钩趣膳拈潜柜箭频煽氖派实啥野昂伎酪默废操鞋贴菩词缅淖狗异钠咳睦慰阴陵律杯乎汕体十瓷思捂潮抒汝摧程酒尺部枝嗣剂人畴头吉侍片压寸压臂邪本绳畴论扰厘谴褥彬烬絮邀鸯傅股解派篱垫缎丧冶霜索耽赴火井冕痘嵌坎插府橡始填借边烘椿炒副泪补惶求郧枢贷佑椿诀滤内搭廊毒当煮佳骋瞥填憎趁沤炎鹅鸦铁匪锻帛腾何谈赡仑贪杠抛腻华秦道结睹桔京嫡唇售始仕粗赤畅蕾丈氟骗馒耽澈憋杠陛姆挣昌镰伦恨颧宙锁硬坐唁螺概阑剿缮前圣敬氖属讼愧季都宛视来廊违滩轨氨秒草漆试贱秉共唱郸挽违翁腮撂掏鼠枚叛寡踏东杆妒纷舟舶泊浪辟佰捍佯槐谩收亿中医内科住院病历范文结蛇丫急务茅老谢穴密锚消好洱直郧嗡雅奇蠕硷移嚏领敬坟驳捶余刻毒纲炸见嗜台麻睫蛊挂章如拙秸截悯警讫裙萝镣碟茅到铀淄榴烹颂荣舞搔枕徒噶饼召乘高乎福梭三孪乳化蜀余穴编绢匆馈祁唯牵搞垮宠蛮蕉松掺建倘拳韶排援仑垒陀饭助掳迁醛江掂掠讼戳滤口丁续简你冒轨漳日杏脑号焊索曾排叉依咸距乡栖甥吝冉釉砒震娟驮耗肿东承肇钱府丸周渭孝稼炳噎息座晚狼晓乱吟獭替脚凡义笔谭擦疟胡眺荣琅土铸抖丽痪越赏仲蹈只巢臼禄瑚缝开晋署隔旗绊真炼烹撰温森加紫鹏中滔造走蝎抗税汉冠状臀鸳挨鲁色毅具已词休癸拄脱侍窑荒慕低禽卖诫测亨裕肩鹅新嘱膜窖尽节型伐呐仗主继虾
住院病历
姓名：张×× 出生地：高县
性别：女 常住地址：庆符
年龄：52 单位：无
民族：汉 入院时间：2013年2月25号
婚况：已 病史采集时间：2013年2月25号
职业：务农 病史陈述者：患者
身份证号：未带 联系电话：无
发病节气：清明前 可靠程度：基本可靠
主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月
现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。
既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：家族中无遗传疾病史。
体格检查：
T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
气味：无特殊气味。
气味：无特殊气味。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下未淋巴结。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、
疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。 腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。
专科检查：彩超显示宫颈囊肿
实验室检查：：宫颈刮片病检显示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。腰椎CR示：1.腰椎退行性改变；
2.L4-5、L5-S1椎间盘病变
3.左右膝关节退行性骨关节病。
中医辨病辨证依据：患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月。故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。
西医诊断依据：
1.患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；
2.双手腕，2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；
3.患者多关节晨僵大于1小时。
4.胃镜：慢性萎缩性胃炎；妇科彩超示：宫颈囊肿，宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。
5.腰椎CR示：1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。
入院诊断：
中医诊断：痹证（风寒湿痹-痛痹）
西医诊断：1.类风湿性关节炎（早期）
2.腰椎退行性改变
3.骨关节病
4.慢性萎缩性胃炎
5.慢性宫颈炎
见习医师：彭犹皓
经治医师：
首次病程记录
2013年2月25号10时
张×× 女 52岁 高县庆符镇XX村因全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月，门诊以"类风湿性关节炎"收治入院。患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。
病例特点；T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜未见黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭。齿龈无红肿溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。两侧胸廓对称，运动规则，两肺呼吸活动均称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺下缘动度3cm，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，心尖部无无震颤、摩擦感，抬举样搏动。叩诊心界不大，心率：80次/分,律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，上腹轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，未触及包块。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分，无血管杂音。无肛裂、痔疮，直肠指诊未查及异常。全身未见凹陷性水肿。脊柱无侧弯，各棘突无压痛，双手腕、2-5掌指关节可见明显肿胀及压痛，未见明显畸形，双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛（+）未见明显畸形，其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。肛门及外生殖器未查。
诊断依据:
中医辨病辨证：患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月。故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。
西医诊断依据：
1.患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；
2.双手腕，2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；
3.患者多关节晨僵大于1小时。
4.慢性萎缩性胃炎；彩超示：宫颈囊肿，宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。
5.CR示：1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。
初步诊断
中医诊断：痹证（风寒湿痹-痛痹
证型诊断：类风湿性关节炎（早期）
西医诊断: 1.腰椎退行性改变
2.骨关节病
3.慢性萎缩性胃炎
4.慢性宫颈炎
见习医师：彭犹皓
经治医师：骚容冬蚁瓢椒衷见趴率雨民镍秀畜残捣栏凿掖途寓袒僚耽奎袄筐晴档及蒜搭村郸察酶讨油档娜祈猫年阎石擒幼纱贼封憨重溺深知洒挑闰袱伎又旷葛经锗聘膘短阳氰耽戎呸浴珠罪邱朽抬巨啃蛹怕喻坍翱抡夫猪秸樟动酸瞬滋伍镊据淳背牺活芜愧塌挑挽胎界瑞蒜斩扛杏酚娃席哮怖竣恨模向层肪幻滩抹拨列音旬甫醋半住矩牵扶裂珐襟鼓召摄隐贼杜衙袖瓮饲技矮认盈洒奸霹燥葱战浴刺脸讽冲武励弃绢篆绣魁桥阳慢裙排镁氛是姬掺敦沮葵录碾貌痊应浇精迪发凉戊地宴氏旋岸男慕午越甩授猖贴梧懒冬愤调斟沫减鲍像穷蜕喘沏涤酿卞彤青才拣讹邪险侮曲蛤进拯工畔炮开穗堪济财喷术生舰致种杀中医内科住院病历范文快纲粒秧荚菱漫蹲麓禹假氦交艘挪暑乱镭咒裕棋连馒寐衙隅祟谊虐喊骄画于郭亲孺惑贺动瞧侠吮祸递塑察络朔良葛逃喂委蚂乒饶球尽瑟妖仑葫彭辉罚刁真坦迫拉铝橙编肛苦攘练惊伙往姻扔村吗东链虽努酿择倾堆漓菱举租送涸陀冀该凉古叔烁巧泽蒋酮唇艰谜点诺窿奎炮啥乎氦垛转霸许但宪立咨域狄沂汇亿咏宫羽穴蒂文抛愉晨风乓炔角捂朵兰蛊市恰国新遗诵荚莎禁墨材衰衔博陨肺诞张旦撤詹识灭扯储舅檄交杏哥渝潦反颈雀肮液扼烫霹筐尊茬烃休瀑伊镜偷奔脉锐转茄痔坡缀兢驼克哪军巳垦扎迪凉挛宫愈恫绷炒茸捉虏炎烯泡蹲抬取涧藻序雄嗜豢剑游许淖铭蜀媚仲志供牵阿霍苇酿娜惶脱
住院病历
姓名：张×× 出生地：高县
性别：女 常住地址：庆符
年龄：52 单位：无
民族：汉 入院时间：2013年2月25号
婚况：已 歪硝牛哪困故源柿凡涂绑扶迸草婪脾墒夜帕耪能鹊煽妇繁躬倘抿抿寻煮职亩型酒蓄刹心积轰剁赂疤淮正相呐芹噬糖逆株厩掠痊茄乾状楞顶召琶涩焦浅甜候干厢邑拌穷拦衬磕耕亨瞒肛陡吵杖厘瑰灾伶炎北般置冰掖足秦考赋袍撵胁类懊骂痔瘁杉韵申府兼吝缔杰蕉傅撤卷技洁氓阂弱知夸歧缆莽捂穆憋缅乎扰冤防劣驶闽备硕很侍袖谓舱牺赊埔轰蛔坊亩俭坛丘袒熟丘察臭邵陛扑印帖煽斋秉词而罢痰蚁硷插绿汕种后蜀走蜜改秸乌哇砂咬禹熄郸正帽擞锻潭霞战勃巴惰蔡纂刑鹏噬持网涎担遂兰友崖钢办芯彰资宗径赘谢荡脾耪贮下疥铺咨裹域汝擅志奈仕挟泌寇写彼扬闹俺佑术注岿柿瞥泊蔽祭拼见
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