儿科抗菌药物临床应用管理实施细则

儿科抗菌药物临床应用管理实施细则

为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011版）》等，制订我科抗菌药物临床应用管理实施细则。

一、 成立抗菌药物管理工作组

1、 抗菌药物管理工作组组成：

由科主任领导、包括主任医师、副主任医师及护理骨干成员组成，负责本科抗菌药物临床应用的管理，科核心小组成员负责日常的监督管理工作；

2、抗菌药物管理工作组成员：

组长：

副组长：

秘书：

组员：

3、抗菌药物管理工作组职责

1） 贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本科抗菌药物管理制度并监督实施；

2） 制定本科抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；

3） 对本科抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并公布相关信息，提出干预和改进措施；

4） 对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训；

5） 组织对公众合理使用抗菌药物进行宣传教育。

二、 建立完善相关制度

1、 抗菌药物管理工作制度

2、 抗菌药物遴选和定期评估制度

3、 抗菌药物临床应用评估与持续改进制度

4、 抗菌药物使用分级管理制度

5、特殊使用级抗菌药物临床应用管理制度

6、 抗菌药物外科围手术期预防使用管理制度

7、 抗菌药物不合理使用诫勉谈话制度

8、 抗菌药物管理工作组职责

三、抗菌药物临床应用管理措施

1、根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，遴选确定我科抗菌药物使用目录。特殊感染治疗需要，可启动临时采购程序；申请临时采购特殊类抗菌药物，必须具有经过医务科组织的会诊意见。

2、临床使用的抗菌药物由医院药剂科统一采购，不得使用其他途径供应的抗菌药物；

3、根据医院药事管理与药物治疗学委员会及院纪委“有关加强我院药品合理使用管理的意见”要求，对我科使用的抗菌药物实行设限管理；

4、根据《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011版）》中的合理用药指标，制订我科抗菌药物使用控制指标，每季度进行科抗菌药物应用情况调查、；

5、根据卫生部的“抗菌药物分级管理目录”对医院选用的抗菌药物品种进行分级管理，分为非限制使用、限制使用和特殊使用三级，具有高级专业技术职务资格的医师，经培训考核后方可使用特殊使用级抗菌药物；

6、提高临床微生物检验样本送检率，加强细菌耐药监测工作，定期公布了解细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%：

1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报科室医务人员；

2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；

3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；

4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用；

7、进一步利用信息化手段促进抗菌药物合理应用；

8、根据“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”卫办医政发〔2009〕38号文件，规范外科手术预防使用抗菌药物的品种和时间；

9、根据“佛山市第一人民医院阳光用药管理实施细则”，每月对抗菌药物临床应用情况（包括使用量、使用率、使用强度等）进行分析；

10、每年医院与各临床科室负责人签订《抗菌药物合理应用责任状》，明确各临床科室抗菌药物合理运用控制指标。

四、抗菌药物临床应用监督及处罚措施

1、药师连续3次以上未按规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格；

2、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权；

3、有以下情形之一者，医院取消其抗菌药物处方权：

1）抗菌药物培训考核不合格的；

2）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

3）未按照规定使用抗菌药物处方造成严重后果的；

4）开具抗菌药物处方牟取私利的。

4、抗菌药物使用控制指标作为医院和临床科室医疗质量检查考核指标之一，与绩效考核挂钩；

5、对多次无正当理由不合理使用抗菌药物的人员，核心小组对其进行诫勉谈话，情况严重的予以通报、扣罚。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/411d2fc81b37f111f18583d049649b6648d709b3.html