医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人） （章）
组建负责人 （章）
登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
批准文号 字( )第 号
中华人民国国家卫生和计划生育委员会制
附表5-1
填 表 说 明
1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2.医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3.附表5-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。
4.附表5-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。
5.附表5-2服务对象 填写要求同4.
6.附表5-2法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人。
7.附表5-3 在诊疗科目代码前的□划“√”方式填报。
8.附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9.附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10.附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11.附表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12.附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13.附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14.附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15.附表5-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
16.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院的医疗费（元）
出院者平均住院日
附表5-2 医疗机构简况
医疗机构名称 | 开业日期 年 月 | |||||||||
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||||||
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） | ||||||||||
隶属 关系 | ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ） | |||||||||
主管单位名称 | ||||||||||
服务对象 ⑴社会 ⑵部 ⑶境外人员 ⑷社会 + 境外人员 （ ） | ||||||||||
医疗机构地址 | ||||||||||
传真 | 邮政编码□□□□□□ | |||||||||
法定代表人 | 性别□男□女 | 主要负责人 | 性别□男□女 | |||||||
出生年月 专业 | 出生年月 专业 | |||||||||
职务 职称 | 职务 职称 | |||||||||
最高学历 | 最高学历 | |||||||||
占地 面积 m2 | 建筑 面积 m2 | 建筑面积中 业务用房面积 m2 | ||||||||
资金总计 万元 | 固定资金 万元 | 流动资金 万元 | ||||||||
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 | ||||||||||
床位数 | 牙科诊椅数 | |||||||||
备注 | ||||||||||
附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”
代码 诊疗科目 备注 | 代码 诊疗科目 备注 |
□01. 预防保健科 □02. 全科医疗科 □03. 科 □03.01 呼吸科专业 □03.02 消化科专业 □03.03 神经科专业 □03.04 心血管科专业 □03.05 血液科专业 □03.06 肾病学专业 □03.07 分泌专业 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □03.10 老年病专业 □03.11 其他 ☑04. 外科 □04.01 普通外科专业 □04.02 神经外科专业 □04.03 骨科专业 □04.04 泌尿外科专业 □04.05 胸外科专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □04.07 烧伤科专业 □04.08 整形外科专业 □04.09 其他 □05. 妇产科 □05.01 妇科专业 □05.02 产科专业 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.06 其他 □06. 妇女保健科 □06.01 青春期保健专业 □06.02 围产期保健专业 □06.03 更年期保健专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □06.05 妇女营养专业 □06.06 其他 □07. 儿科 □07.01 新生儿专业 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业 | □07.05 小儿心脏病专业 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □07.08 小儿神经病学专业 □07.09 小儿分泌专业 □07.10 小儿遗传病专业 □07.11 小儿免疫专业 □07.12 其他 □08. 小儿外科 □08.01 小儿普通外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □08.06 其他 □09. 儿童保健科 □09.01 儿童生长发育专业 □09.02 儿童营养专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □09.04 儿童五官保健专业 □09.05 儿童康复专业 □09.06 其他 □10. 眼科 □11. 耳鼻咽喉科 □11.01 耳科专业 □11.02 鼻科专业 □11.03 咽喉科专业 □11.04 其他 □12. 口腔科 □12.01 口腔科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □12.03 正畸专业 □12.04 口腔修复专业 □12.05 口腔预防保健专业 □12.06 其他 □13. 皮肤科 □13.01 皮肤病专业 □13.02 性传播疾病专业 □13.03 其他 □14. 医疗美容科 |
附表5-3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”
代码 诊疗科目 备注 | 代码 诊疗科目 备注 |
□15. 精神科 □15.01 精神病专业 □15.02 精神卫生专业 □15.03 药物依赖专业 □15.04 精神康复专业 □15.05 社区防治专业 □15.06 临床心理专业 □15.07 司法精神专业 □15.08 其他
□16. 传染科 □16.01 肠道传染病专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □16.03 肝炎专业 □16.04 虫媒传染病专业 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业 □16.07 其他
□17. 结核病科
□18. 地方病科 □19. 肿瘤科 □20. 急诊医学科 □21. 康复医学科 □22. 运动医学科 □23. 职业病科 □23.01 职业中毒专业 □23.02 尘肺专业 □23.03 放射病专业 □23.04 物理因素损伤专业 □23.05 职业健康监护专业 □23.06 其他 □24. 临终关怀科 □25. 特种医学与军事医学科 □26. 麻醉科 □30. 医学检验科 □30.01 临床体液，血液专业 □30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床生化检验专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □30.05 其他 | □31. 病理科 □32. 医学影像科 □32.01 X线诊断科专业 □32.02 CT诊断专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □32.04 核医学专业 □32.05 超声诊断专业 □32.06 心电诊断专业 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □32.08 神经肌肉电图专业 □32.09 介入放射学专业 □32.10 放射治疗专业 □32.11 其他
□50. 中医科 □50.01 科专业 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □50.06 眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □50.12 老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □50.16 急诊科专业 □50.17 预防保健科专业 □50.18 其他
□51. 民族医学科 □51.01 维吾尔医学 □51.02 藏医学 □51.03 蒙医学 □51.04 彝医学 □51.05 傣医学 □51.06 其他 □52. 中西医结合科 |
附表5-4 人员情况
职工总数 | 其中卫生技术人员数 | 行政后勤人员数 | ||||||||||
医 生 | 主任医师 | 副主任医师 | 主治医师 | 住院医师 | 医士 | |||||||
药剂人员 | 主任药剂师 | 副主任药剂师 | 主管药剂师 | 药剂师 | 药剂士 | |||||||
检验人员 | 主任检验师 | 副主任检验师 | 主管检验师 | 检验师 | 检验士 | |||||||
护理人员 | 主任护师 | 副主任护师 | 主管护师 | 护 师 | 护 士 | 护理员 | ||||||
放射技术人员 | 主任技师 | 副主任技师 | 主管技师 | 技 师 | 技 士 | |||||||
工程技术人员 | 高级工程师 | 工程师 | 助理工程师 | 技术员 | ||||||||
研究人员 | 研究员 | 副研究员 | 助理研究员 | 实习研究员 | ||||||||
教学人员 | 教授 | 副教授 | 讲师 | 助教 | ||||||||
财会人员 | 高级会计师 | 会计师 | 助理会计师 | 会计员 | ||||||||
管理人员 | 工人 | |||||||||||
营养师 | 营养士 | |||||||||||
康复治疗人员 | 助产士 | |||||||||||
乡村医生 | 村卫生员 | |||||||||||
其他人员 | ||||||||||||
附表5-5 仪器设备情况
名 称 | 数量 | 名 称 | 数量 | |
大 型 仪 器 设 备 | （1）伽玛刀 | （10）γ-照相机 | ||
（2）核磁共振成像仪（MRI） | （11）体外循环机 | |||
（3）全身CT | （12）腹腔镜（手术用） | |||
（4）头部CT | （13）碎石机 | |||
（5）钴-60治疗机 | （14）彩色多普勒成像仪 | |||
（6）加速器 | （15）自动生化分析仪（10万元以上） | |||
（7）500mA X光机 | （16）血液透析仪 | |||
（8）800mA X光机 | （17）环氧乙烷消毒设备 | |||
（9）1000mA以上 X光机 | ||||
普 通 设 备 | ||||
注：普通设备栏如不够，请自行另附页
附表5-6 上一年度业务工作概况
服 务 量 | 门诊诊疗人次 | 急诊诊疗人次 | 入院病人人次 | 床位周转次数 | 出院者平均住院日 | 床位使用率（%） | 家庭病床（） | 出诊人次 | |||||||
收入 来源 （万元） | 国家拨款 | 业务收入 | 集 资 | 捐 款 | 贷 款 | 其 它 | |||||||||
经常性拨款 | 专款 | ||||||||||||||
业务收入分类（万元） | 药品费 | 检查费 | 手术费 | 住院床位费 | 挂号费 | 诊查费 | 其他 | ||||||||
支出 （万元） | 人员开支 | 药品购置 | 设备购置 | 消耗品购置 | 维修 | 其他 | |||||||||
基本工资 | 资金补贴 | ||||||||||||||
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） | |||||||||||||||
平均每一出院者住院医疗费（元） | |||||||||||||||
出院者平均每天住院医疗费（元） | |||||||||||||||
计算机应用 | □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他 | ||||||||||||||
附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业 登记提交 的文件、 证 件 | |
上级主管 部门签署 意 见 | 年 月 日 （章） |
附表5-8 审查、主管领导意见、局长核批
审 查 人 员 意 见 | 签字： 年 月 日 |
主管领 导意见 | 签字： 年 月 日 |
局 长 核 批 | 签字： 年 月 日 |
附表5-9 核准登记事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） | |
医疗机构类别： | 名称： |
地址： 邮编：□□□□□□ | |
法定代表人（主要负责人）： | 所有制形式： |
注册资金（资本）： | 职工人数： |
服务对象： | 服务方式： |
占地面积： m2 | 建筑面积： m2 |
诊疗科目： | |
床位数： | 牙椅数： |
其他项目： | |
核准药品种类： | |
附表5-10 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号 | 核准日期 | |||
领证人签字： 领证日期： | ||||
发证人签字： 发证日期： | ||||
登记文件、 证件、资料 归档情况 | 档案管理人员签字： 年 月 日 | |||
医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录 | 记录人签字： 年 月 日 | |||
备 注 | ||||
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/4ae4436abcd5b9f3f90f76c66137ee06eef94e39.html
文档为doc格式