喉癌
喉癌(carcinoma of larynx)是一种比较常见的恶性肿瘤，好发年龄40岁以上的男性，以东北、华北和华东地区发病率最高。其病因尚不十分清楚，但患病者几乎邻有长期抽烟历史。喉镜检查可发现喉部新生物，CT有助于明确肿瘤的侵犯范围，活体组织病理学检查是喉癌确诊的主要依据。标本的采集可以在喉镜下完成，注意应当钳取肿瘤的中心部位，不要在溃疡面上取，因该处有坏死组织。有些需要反复多次活检才能证实。活检不宜过大过深，以免引起出血。喉癌的治疗主要是采用手术为主的综合治疗。喉癌的手术应根据肿瘤的部位、大小和范围行喉全切除术或喉部分切除术，后者在切除喉部肿瘤的前提下，保留喉的功能，以提高患者的生活质量。
喉癌的病因尚不明确，目前考虑与下列因素有关：
1. 吸烟 烟草燃烧后产生的苯丙芘可使呼吸道粘膜充血、水肿，审批增生核鳞状上皮化生，纤毛运动停止或迟缓，有致癌性。
2. 饮酒 长期刺激粘膜可使其变性而致癌。
3. 病毒感染 一般认为病毒可使细胞改变性质，发生异常分裂；病毒可附于基因上，传至下代细胞，发生癌变。成人型喉乳头状瘤（HPV）引起的病毒源性肿瘤，目前认为是喉癌的癌前病变。尤其是高危型（HPV-16/18）与喉癌的发生关系比较密切。
4. 环境因素 如石棉和芥子气致癌。
5. 放射线 长期接触镭、铀、氡等放射性同位素可引起恶性肿瘤。
6. 性激素 研究表明喉癌患者体内雄激素水平相对较高，而雌激素则降低。
7. 微量元素缺乏 体内某些微量元素，则Zn、Se等缺乏可引起没得结构和功能改变，影响细胞的分裂和增殖，导致基因突变。
病理：
组织学上喉癌以鳞状细胞癌最常见，约占95％～98％，腺癌少见，约占2％，未分化癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤少见。喉鳞状细胞癌依其发展程度可分为原位癌、早期浸润癌和浸润癌三种类型。原位癌较少见，经过一段时间可发展成浸润癌；早期浸润癌一般是由原位癌突破上皮基底膜向下浸润，并在固有层内形成癌巢；喉浸润癌绝大多数为高分化鳞癌，癌细胞可见不同程度的角化现象和细胞间桥，在癌巢中心可见角化珠，低分化鳞癌少见。有时肿瘤以梭形细胞为主，称为梭形细胞癌，癌细胞排列紊乱，不形成癌巢，颇似肉瘤。疣状癌属于喉浸润型鳞状细胞癌的一个亚型，较少见，占喉癌的1％～2％，肿瘤向喉腔呈疣状生长，形成菜花样肿块。镜下多呈乳头状结构，为高分化鳞癌，可见不同程度的局部浸润，生长缓慢，转移少见。
原发性喉恶性肿瘤中鳞状细胞癌约占98％。喉鳞癌早期病变仅局限于上皮层，基底膜完整。癌突破上皮基底膜可在固有层内形成浸润癌巢。
喉癌的大体形态可分为：
1 溃疡浸润型：癌组织稍向粘膜面突起，表面可见向深层浸润的凹陷溃疡，边界多不整齐，界线不清；
2 菜花型：肿瘤主要外突生长，呈菜花状，边界清楚，一般不形成溃疡；
3 结节型或包块型：肿瘤表面为不规则隆起或球形隆起，多有较完整的被膜，边界较清楚，很少形成溃疡；
④混合型：兼有溃疡和菜花型的外观，表面凹凸不平，常有较深的溃疡。
喉癌的扩散转移 ：
喉癌的扩散转移与其原发部位、分化程度及肿瘤的大小等关系密切，其途径有：
1. 直接扩散：喉癌常向粘膜下浸润扩散。位于会厌的声门上型喉癌可向前侵犯会厌前间隙、会厌谷、舌根。杓会厌襞部癌可向外扩散至梨状窝、喉咽侧壁。声门型喉癌易向前侵及前连合及对侧声带；亦可向前破坏甲状软骨，使喉体膨大，并侵犯颈前软组织。声门下型喉癌向下蔓延至气管，向前外可穿破环甲膜至颈前肌层，向两侧侵及甲状腺；向后累及食管前壁。
2. 淋巴转移：发生颈淋巴结转移的早晚与肿瘤的原发部位、肿瘤的分化程度以及患者对肿瘤的免疫力有密切关系。一般来讲，肿瘤分化越差，患者免疫力越低，则颈淋巴结转移越早。肿瘤所在部位淋巴管越丰富，颈淋巴结转移率越高。声门上型喉癌多数分化程度较低，声门上区淋巴管丰富，因而易早期发生颈淋巴结转移。声门型喉癌因分化程度多数较高，声门区淋巴管稀少而早期很少发生转移。转移的部位多见于颈深淋巴结上群，然后再沿颈内静脉转移至颈深淋巴结下群。声门下型喉癌多转移至喉前及气管旁淋巴结。
3. 血行转移：少数晚期患者可随血液循环转移至肺、肝、骨、肾、脑垂体等。
4. 种植性转移： 喉位于呼吸系统的较上端，喉癌的脱落细胞由于重力和呼吸的关系，可随局部分泌物坠于支气管或肺而发生种植性转移。
预防喉癌：1、禁烟； 2、不酗酒； 3、远离化学致癌物质； 4、重视癌前病变； 5、防范饮食习惯不良的危害 6、接触放射线要慎重； 7、重视口腔卫生和防治呼吸系统疾病； 8、避免病毒和细菌感染； 9、多吃新鲜蔬菜、水果，有人研究证实，其中含有的维生素C、胡萝卜素等，能降低喉癌的发病率。
喉癌的TNM 分类:
根据肿瘤的生长范围和扩散的程度，按国际抗癌协会（UICC）TNM 分类标准（2002）方案如下：
解剖分区
1.声门上区：
（1）舌骨上会厌(包括会厌尖，舌面，喉面)
（2）杓会厌襞，喉面
（3）杓状软骨
（4）舌骨下部会厌
（5）室带
2.声门区：
（1）声带 （2） 前联合 （3）后联合
3.声门下区
TNM 临床分类
原发肿瘤 (T)
Tx：原发肿瘤不能估计
TO：无原发肿瘤证据
Tis：原位癌
声门上型
T1：肿瘤限于声门上一个亚区，声带活动正常
T2：肿瘤侵犯声门上一个亚区以上、侵犯声门或侵犯声门上区以外（如舌根粘膜、会厌谷、梨状窝内壁粘膜），无喉固定
T3：肿瘤限于喉内，声带固定，和/或下列部位受侵：环后区、会厌前间隙、声门旁间隙、和/或伴有甲状软骨局灶破坏（如：内板）
T4a：肿瘤侵透甲状软骨板和/或侵及喉外组织（如：气管、颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管等）
T4b：肿瘤侵及椎前间隙，包裹颈总动脉，或侵及纵隔结构。
声门型
T1：肿瘤侵犯声带（可以侵及前联合或后联合），声带活动正常
T1a：肿瘤限于一侧声带
T1b：肿瘤侵犯两侧声带
T2：肿瘤侵犯声门上或声门下，和／或声带活动受限
T3：肿瘤局限于喉内，声带固定和／或侵犯声门旁间隙，和／或伴有甲状软骨局灶破坏（如：内板）
T4a：肿瘤侵透甲状软骨板或侵及喉外组织（如：气管、包括舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管）
T4b：肿瘤侵及椎前间隙，侵及结构，或包裹颈总动脉
声门下型
T1：肿瘤限于声门下
T2：肿瘤侵及声带，声带活动正常或受限
T3：肿瘤限于喉内，声带固定
T4a：肿瘤侵透环状软骨或甲状软骨板，和／或侵及喉外组织（如：气管、包括舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管）
T4b：肿瘤侵及椎前间隙，侵及结构，或包裹颈总动脉
临床分期
临床表现:根据病变部位及病变范围，将喉癌分为以下四型：
1. 声门上癌（包括边缘区） 大多原发于会厌喉面根部。早期，甚至肿瘤已发展到相当程度，常仅有轻微的或非特异性的症状，如痒感、异物感、吞咽不适感等而不引起患者的注意。声门上癌分化差、发展快，故肿瘤常在出现颈淋巴结转移时才引起警觉。咽喉痛常于肿瘤向深层浸润或出现较深溃疡时才出现。声嘶为肿瘤侵犯杓状软骨、声门旁间隙或累及喉返神经所致。呼吸困难、咽下困难、咳嗽、痰中带血或咳血等常为声门上癌的晚期症状。原发于会厌喉面或喉室的肿瘤，由于位置隐蔽，间接喉镜检查常不易发现，纤维喉镜仔细检查可早期发现病变。
2. 声门癌 早期症状为声音改变。初起为发音易倦或声嘶，无其他不适，常未受重视，多误以为“感冒”、“喉炎”，特别是以往常有慢性喉炎者。因此，凡40 岁以上，声嘶超过2周，经发声休息和一般治疗不改善者，必须仔细作喉镜检查。随着肿瘤增大，声嘶逐渐加重，可出现发声粗哑，甚至失声。呼吸困难是声门癌的另一常见症状，常为声带运动受限或固定，加上肿瘤组织堵塞声门所致。肿瘤组织表面糜烂可出现痰中带血。晚期，肿瘤向声门上区或声门下区发展，除严重声嘶或失声外，尚可出现放射性耳痛、呼吸困难、咽下困难、频繁咳嗽、咳痰困难及口臭等症状。最后，可因大出血，吸入性肺炎或恶病质而死亡。
3. 声门下癌 即位于声带平面以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿。声门下型喉癌少见，因位置隐蔽，早期症状不明显，不易在常规喉镜检查中发现。当肿瘤发展到相当程度时，可出现刺激性咳嗽、声嘶、咯血和呼吸困难等。
4. 跨声门癌 是指原发于喉室的癌肿，跨越两个解剖区域即声门上区及声门区，癌组织在粘膜下浸润扩展，以广泛浸润声门旁间隙为特征。该型癌肿尚有争议，UICC 组织亦尚未确认。由于肿瘤深在而隐蔽，早期症状不明显，当出现声嘶时，常已先有声带固定，而喉镜检查仍未能窥见肿瘤。其后随癌肿向声门旁间隙扩展，浸润和破坏甲状软骨时，可引起咽喉痛，并可于患侧摸到甲状软骨隆起。[6]
检查: 应用间接喉镜、硬管喉镜、直接喉镜或纤维喉镜等仔细检查喉的各个部分。特别应注意会厌喉面、前连合、喉室及声门下区等比较隐蔽的部位。可见喉部有菜花样、结节样或溃疡性新生物。应注意观察声带运动是否受限或固定。还要仔细触摸会厌前间隙是否饱满，颈部有无肿大的淋巴结，喉体是否增大，颈前软组织和甲状腺有无肿块。
诊断及鉴别诊断：
凡年龄超过40 岁，有声嘶或咽喉部不适、异物感者均应用喉镜仔细检查以免漏诊。对可疑病变，应在间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜下进行活检，确定诊断。喉部X 线侧位片、断层摄片、喉部CT 及MRI 等检查有助于了解肿瘤的浸润范围。
多层螺旋CT增强扫描及重组图像能够很好地显示喉癌的部位、大小、形态、单个或成簇区淋巴结以及肿瘤与邻近血管关系，有助于提高判断喉部结构受侵的准确性，可以较准确的对喉癌进行术前分型、分期，对临床确定手术范围及预后评估具有重要意义。[1]
喉癌应与下列疾病相鉴别：
1. 喉结核 主要症状为喉痛和声嘶。喉镜检查见喉粘膜苍白水肿、伴多个浅表溃疡，病变多位于喉的后部。也可表现为会厌、杓会厌襞广泛性水肿和浅表溃疡。胸部X 线检查，部分有进行性肺结核。痰的结核杆菌检查有助于鉴别诊断。但近年临床上发现不少喉结核者肺部检查为阴性。因此确诊仍依赖于活检。
2. 喉乳头状瘤 主要表现为声嘶，肿瘤可单发或多发，乳头状，淡红色或灰白色，肉眼较难与喉癌鉴别，须依靠活检确诊。
3. 喉淀粉样变 系由于慢性炎症、血液和淋巴循环障碍、新陈代谢紊乱而引起的喉组织的淀粉样变。主要表现为声嘶。检查可见声带、喉室或声门下区有暗红色肿块，表面光滑。病理检查易于鉴别。
4. 喉梅毒 有声嘶，喉痛轻。喉镜检查病变多见于喉前部，粘膜红肿，常有隆起之梅毒结节和深溃疡，愈合后瘢痕收缩粘连，致喉畸形。血清学检查及喉部活检可确诊。
喉恶性肿瘤的治疗方案：
喉癌是头颈部常见恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的5.7%-7.6%，40%的患者确诊时已是Ⅲ期或Ⅳ期，对于喉癌的治疗一方面以牺牲喉功能为代价，另一方面又要控制复发。如何彻底切除癌肿特别是晚期肿瘤同时保留功能，减少复发提高生存率和生存质量，一直是临床医生探索的方向，近年来随着综合治疗临床研究的深入激光和手术的进步诱导化疗术前或术后放化疗以及生物治疗的开展喉癌的治疗进入了一个新的时期。
一、手术治疗
1.喉部分切除术：其为功能保全性手术，重点在于保留喉的发声功能和正常的吞咽功能，且无需永久性气管造瘘。相比较喉癌喉全切除术，喉功能保全性手术其生存率并不低于同期采用喉全切除治疗病例，只要合理地掌握手术适应证，喉部分切除术与喉全切除术治疗喉癌的术后复发率差异无统计学意义功能保全性手术已经成为喉癌手术治疗的主导术式，故现如今不到万不得已均采用喉部分切除术。那么，喉部分切除术基本术式包括垂直喉部分切除术、声门上喉部分切除术、环状软骨上喉部分切除术、经口激光手术、经口机器人手术、等离子消融术这么六种。
【1】垂直喉部分切除术：而此类手术治疗方案，又可衍生出扩大垂直喉部分切除术和声门上水平垂直喉部分切除术两大类。
1 扩大垂直喉部分切除术：
适应症：对侵及杓状软骨声带突声带活动受限的声门型喉癌、一侧声带癌向前接近累及前联合而声带活动正常者或向上侵及喉室，室带或向下累及声门下区，声带活动正常或受限者。
手术范围：患侧甲状软骨板前1/3或2/3，对侧甲状软骨 0.5cm ，患侧声带喉室，室带、声门下区前联合或其对侧声带前 0.5cm 。由于甲状软骨切除较多咽前后径缩短，喉内修复后容易狭窄。
②声门上水平垂直喉部分切除术：
适应症：肿瘤侵及一侧室带，喉室声带向前未达前联合或声门上区，癌侵及一侧梨状窝内侧壁、杓会厌皱襞及会厌舌面。
手术范围：术中所见，肿瘤所在的位置为声门上癌，在声带上方进行切除，切除以后保留的部分喉，将创面进行封闭以后将喉与舌根进行连接缝合。
【2】声门上喉部分切除术：此类手术治疗方案，又可衍生出声门上水平喉部分切除术和声门上水平垂直喉部分切除术。
门上水平喉部分切除术：
适应症：声门上型喉癌如果是病变声门或喉室未受侵或肿瘤侵犯会厌前间隙者常规采用,会厌，室带、杓会厌壁的声门上癌未累及前联合、喉室或杓状软骨者，手术范围: 包括会厌室带、喉室，杓会厌壁，会厌前间隙或部分舌根部，或部分舌根部及甲状软骨上半部.
②声门上水平垂直喉部分切除术:
适应症：肿瘤侵及一侧室带，喉室声带向前未达前联合或声门上区，癌侵及一侧梨状窝内侧壁、杓会厌皱襞及会厌舌面。
手术范围：术中所见，肿瘤所在的位置为声门上癌，在声带上方进行切除，切除以后保留的部分喉，将创面进行封闭以后将喉与舌根进行连接缝合。
【3】环状软骨上喉部分切除术:此类手术治疗方案又可以衍生出单纯性环状软骨上喉部分切除术、喉近全切除术 、Tucker近全切除术 及Pearson喉近全切除术 。
①单纯性环状软骨上喉部分切除术（环状软骨舌骨固定术）：
适应症：肿瘤累及舌骨水平以下会厌，室带和一侧杓状软骨导致一侧声带活动受限累及前联合一侧或两侧声带但至少有一侧声带后黏膜正常且活动良好者。喉癌T2及T3病变,喉功能恢复80～90%，五年生存率80%，环状软骨上喉部分切除术分为环状软骨舌骨固定术，环状软骨舌骨会厌固定术，这种手术必须保留至少一侧活动的环杓结构及杓状软骨，环杓关节，环杓侧肌和环杓后肌，喉上神经和喉下神经，同时还要保存完整的环状软骨以保留正常的发音和吞咽功能，避免永久性气管切开。
手术范围：切除双侧的室带、喉室、声带及甲状软骨板，会厌，会厌前间隙和环甲膜。
喉近全切除术 ：
适应症：用于T3、T4喉癌，以不适合做上述各种喉部切除术而有一侧杓状软骨及残留的声带、室带、喉室、杓会厌壁和杓间区黏膜正常者。
手术范围：包括手术切除喉的大部分后利用保留的杓状软骨与一条与气管相连的喉软骨，喉黏膜瓣缝合成管状来保留患者的发音功能，喉功能恢复呼吸功能消失，不能拔管，但可以堵管说话，五年生存率60～70%。
③Tucker近全切除术（会厌重建声门术）：
适应症：喉声门型癌T2到T3N 0M 0的病变即肿瘤已侵犯双侧声带，一侧声带固定或声带癌侵犯喉室及声门下同侧声带固定，但对侧声带活动正常，杓状软骨未受侵犯，室带以上无肿瘤，会厌及其根部光滑者。
手术范围：包括切除3/4～4/5的喉组织，保留较健侧的杓状软骨及甲状软骨后翼约 3cm ，然后将会厌下移重建声门。
④Pearson喉近全切除术:
适应症：适用于声带癌或梨状窝癌伴同侧声带固定，声带癌侵犯声门下区或对侧声带前端，但对侧声带运动正常，杓状软骨未受侵犯者，通常情况下应保留环状软骨，若肿瘤已侵犯声门下区，环状软骨受侵犯时应改为喉全切除术。
手术范围：包括患侧颈部带状肌、甲状腺，患侧整个半喉，上自舌骨、下自环状软骨，包括声门旁间隙及甲状软骨板和对侧3/4甲状软骨板及喉组织，必要时可同时切除环状软骨，只要有一侧声带运动正常，杓状软骨活动正常及杓间，及环后黏膜无肿瘤侵犯者仍可手术。
【4】经口激光手术：对于声门型喉癌若属于早期，激光切除与开放性手术放疗具有相似的生存率。现如今此类手术治疗方案以其创伤小、疗效甚好已在早期喉癌的治疗中得到广泛推广和应用。
适应症：部分双侧声带膜部病变前联合未受侵和声门型喉癌，近年来应用范围逐步扩展到分期更晚的声门型喉癌和声门上型喉癌 但是激光手术对一些深部侵犯广泛累及前联合特别是肿瘤范围大者较难把握对于累及前联合的声门型喉癌是否需要激光治疗，目前还存在争议。
手术范围：术野范围内可见的病变范围，均需行激光治疗。
【5】经口机器人手术：可凭借三维内镜全方位观察术野。图像被传至外科医师所在的操作台上，然后外科医师通过电子控制的机器人手臂进行手术操作，因此，就可以进行远程手术治疗。还有其他优点包括：视野清晰，震颤过滤；因为机器手臂的灵活关节被置于体腔深部而使手术器械活动角度增大。[2]
【6】等离子消融术：
适应症：声门型喉癌，具体有待思考。
较之于CO2激光手术而言：对局部组织损伤极少，更有利于前联合处肿瘤的暴露及切除。更易于操作时角度的调节，同时具有切割、 止血、 消融冲洗及吸引的功能，特别是对于室带遮挡的部位及前连合的位置等较隐蔽部位的组织能更好的消融切除 。对于切割的深度也能有效的控制。术中出血量不多，视野清晰，无碳化; 手术后无迟发性出血、呼吸困难、吞咽困难等并发症。手术后很快正常饮食及发音，恢复正常生活快，生活质量良好。[3]
手术方法：全身麻醉下经口气管插管，肩下垫枕，经口导入可调式支撑喉镜暴露声门，调整显微镜，对好焦距，直至能够看清术野。在高倍手术显微镜直视下完全看清肿瘤后，采用美国Arthro Care公司生产的CoblatorII等离子体手术系统，确定控制器初始能量水平为7档( 消融），电凝为3档，用脚踏板控制EIC 7070刀头，双手操作，刀头长25mm，可变换多角度，术中可控制刀头同步吸引、止血及消融，刀头同时具备生理盐水灌注、吸引功能，可将术野内消融组织的残余物、分泌物和血液等同步清除，时刻保持术野清晰，看清肿瘤边界，安全界大约2mm。术中肿瘤均一次性完整切除，避免分次切除，外切缘术中送冷冻病理切片检查，结果为阴性手术结束。如冷冻病理切片检查结果为阳性，须继续扩大切除至切缘阴性。[4]
2：全喉切除术：喉全切除术往往是超过整个喉范围的手术，造成喉功能的消失，五年生存率50～60%。此类手术方式意在切除全部肿瘤，但创伤性较大，生存质量较差，故一般情况下不到万不得已示很少采用此种术式。
适应症：喉声门癌累及双侧声带，侵犯声门上区或声门下区伴一侧或双侧声带固定的患者，喉声门上型癌侵犯会厌谷、舌根或向下侵犯声带及前联合，伴一侧声带固定或侵犯甲状软骨、环状软骨的患者。喉声门下型癌侵犯声带且伴有一侧声带活动受限或者固定的患者。喉癌侵犯会厌前间隙或穿破甲状软骨板及环甲膜，累计喉外软组织的患者，喉裂开或喉部分切除术复发的肿瘤，放疗后复发或对放疗不敏感，肿瘤继续发展的患者，由于肿瘤的范围或者老年体弱不适宜行喉部分切除的。
手术范围：除将喉全部切除外，一般同时切除舌骨及会厌前间隙组织，有时也包括甲状腺一叶或两叶及下颌下腺部分带状肌。
操作方法及程序：
1、气管切开，全身麻醉；
2、切开平环甲膜或人工，平环甲膜或切口平环甲膜或沿皮纹进行横形或弧形切口；
3、于颈阔肌深面游离皮瓣，正中切开带状肌，暴露舌骨、喉头及颈段气管切断甲状腺峽部，舌骨下切断带状肌向两侧暴露甲状软骨后缘，切断甲状软骨上角及咽缩肌，分离梨状窝在环状软骨下端下缘横断气管向上切通喉咽腔将喉体完全取下；
4、插入鼻胃管缝合咽腔；
5、气管断端于颈部皮肤缝合完成气管造瘘，这是形成颈部皮瓣U形切口，这是切断舌骨体，这是整个的肿瘤部位已经从上端将喉切除，下部进行下部的环状软骨的离断。
二、放射治疗
1. 单纯放疗：
适应症：①早期声带癌，向前未侵及前联合，向后未侵及声带突，声带活动良好；②位于会厌游离缘，比较局限的声门上型癌；③全身差，不宜手术者；④晚期肿瘤，不宜手术治疗的各期病历。
2. 术前放疗：
适应症：对病变范围较广，波及喉咽且分化程度较差的肿瘤，常采用放疗加手术的方式。
3. 术后放疗：①原发肿瘤已侵至喉外或机构部软组织；②多个颈淋巴结转移或肿瘤已侵透淋巴结包膜；③手术切缘十分接近瘤缘或病理证实切缘有肿瘤残留者可采用术后放疗。
三、化学治疗：
喉癌中98%左右为鳞状细胞癌，常对化疗不太敏感，虽然近年来化疗有一定的进展，但在喉癌的治疗中仍不能作为首选治疗方案。
四、生物治疗：
此种治疗方法近几十年来运用较多，主要包括生物反应调节和基因治疗。
喉恶性肿瘤的预后及护理：
一：术前护理 做好喉癌患者的心理护理1.正确判断患者的心理承受能力，针对诊断结果可将暂时隐瞒，逐渐说明，以消除恐惧或减轻心理压力；根据患者术后不能说话的特点，让患者对手术后失语有充分的思想准备，学会用手语或书面表达病情及对护理的要求；讲清发音重建，语言沟通替代法，术前准备好纸笔，用于患者表达要求、感受；手术前，明确告诉患者手术中可能会出现的问题；2.详细向患者解释每项操作的作用及效果，让患者对医护人员产生信赖，调动护患双方的积极性，达到治疗护理的良好效果；让患者勇敢面对现实，学会适应失去正常发音功能而导致的交流障碍；通过观察患者的面部表情和手势等，了解患者的思想动态，解释所遇到的问题，如发音障碍及其他并发症等。经常吸烟的患者，劝导患者戒烟酒，以最佳心态配合治疗。
二：术后护理
1.一般护理 患者回到病房后，立即吸氧2-3L/min，心电、血氧饱和度、生命体征监护。患者平卧，头偏向一侧，防止全麻术后因恶心、呕吐误吸入气管，造成窒息及时吸出口腔、气管内套管的血性分泌物。严密观察颈部引流情况。术后6-8h可将头部垫高，减轻面部水肿及并发症的发生。
2.保持呼吸道通畅 保持气道通畅是手术成功的关键。做好气管切口的护理防止呼吸道阻塞、切口出血和肺部感染。气管切开是喉癌手术必须实施的治疗手段，也是术后感染，发生咽瘘的直接诱因；喉癌术后必须及时吸痰及气管内滴药，用 0.9%生理盐 水20ml 加糜蛋白4000u、地塞米松5mg气管内滴入。吸痰方法：滴入药液和吸痰交替进行。吸痰管置入的深度不易超过10cm， 以免损伤气管黏膜，吸痰时动作要轻柔，应左右旋转，由下向上提拉，并且一次吸痰时间不宜超过10-15s，发生剧烈呛咳时停止操作。
3．雾化吸入方案及方法 为了减轻痰液粘稠、肺部感染及术区感染，减轻咽喉部水肿，采用了特殊的雾化吸入法，效果良好，雾化吸入液由0.9% 生理盐水10ml、 糜蛋白酶4000u、硫酸庆大霉素8wu、地塞米松5mg配制；雾化吸入器口含嘴向着气管切开处，深呼吸，吸2-3min后用纱布盖住气管套管口，然后雾化吸入器口含嘴直接含在嘴里吸入。吸到略感觉到憋气为止。如此反复进行，一次吸入20min，2-3次/d。这种雾化吸入法使患者术区得到消炎，预防了肺内感染，并且化痰效果较好，减轻了吸痰时疼痛，而且提前了堵管试验时间。
4. 鼻饲管的护理 术后24-48h 利用鼻饲管进行胃肠减压,胃肠功能恢复正常后经鼻饲管注入营养。最危险的并发症是营养液反流导致的误吸。因此，观察和防止胃潴留至关重要。 鼻饲应给予高蛋白、高热量、富于多种维生素流汁饮食，少食多餐；第1次鼻饲200ml，如效果良好，可增加鼻饲次数及量，不超过2500ml/d，1-2 周后经口进食，注意固定鼻饲管，防止滑脱。每次鼻饲后用少量温开水冲洗胃管内残余物，以免鼻饲管堵塞。
5.试食指导 若切口未并发咽瘘和下咽狭窄，术后10d可拔除胃管，指导患者进行吞咽功能训练，食物应先干后稀。吞咽时头部稍向前倾，减轻呛咳。吃固体食物不发生呛咳时可进半流食。
6发音训练 指导患者术后第2周开始学习训练发音。发音训练时要保持稳定的情绪，平衡的心态，要持之以恒，先易后难，先学说简单句，比如先发“阿”音，以后练习连续数数字，逐步再学说复杂语句。家属可慢慢协助和诱导发音，不可操之过急，每次训练时间不宜过长，一般40-60min，鼓励多交谈。
7. 康复指导 指导患者的日常生活及护理方法，指导清洁、消毒和更换气管内套管的方法；可用无菌纱布或自制的口罩式围 布， 覆盖在气管套管口上， 防止灰尘或蚊虫进入气管。指导其有效咳嗽、排痰，也可行雾化吸入。外出或淋浴时保护造瘘口；自我观察、清洁和消毒造瘘口；嘱其少去人群集中的地方，预防感冒，生活要有规律，按时作息，保证足够的睡眠。每天清晨可到户外参加锻炼，鼓励患者参与日常生活，从小事做起，承担力所能及的事情，避免体力劳动。如有特殊情况，及时就诊，并按医师的要求定期来院复查。
8定期随访复查 1个月内1次/周，3个月内1次/月，1年内1次/3个月,1年后1次/6个月；如发现出血、呼吸困难或造口有新生物，应及时到医院就诊。让患者了解复查的重要性，即可知道手术后切口的恢复情况、还可以及时发现并发症，做到早知道早治疗。[5]
[1] 参考文献：刘常恩、黄锦芳、龚炳昌，多层螺旋CT检查喉癌的临床价值分析，医学影像学杂志，2013.23.4 1006-9011
[2] 参考文献《中国医学文摘耳鼻喉科学》2007.11，VOL.22，No.6
[3]参考文献《湖北科技学院学报( 医学版)》 2013 年第 27 卷第 3 期〔Journal of Hubei University of Science and Technology ( Medical Sciences) 〕
[4]参考文献《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》2013年27卷3期
[5]参考文献《实用医药杂志》2013年01期
[6]参考文献《耳鼻喉科头颈外科学》
病例分析
例：患者朱沅半月前用声过度后感觉声音嘶哑，讲话吃力，早期声嘶症状较轻，持续时间短，休息后声音好转，为间断声嘶，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸闷、胸痛，无畏寒、发热，无痰中带血，未行特殊治疗，近来声嘶加重，为持续性，讲话多后，声嘶明显加重，无喉痛，无明显的呼吸困难，无咳痰，无全身发热症状，为求进一步治疗，来我院就诊，门诊检查后以“喉新生物”收入院。入院后间接喉镜下见：左侧声带及喉室可见表面粗糙，基底广的新生物，表面血管少。双声带活动度良好，声门闭合不全。喉镜检查提示喉新生物。
治疗方案：
入院后，完善相关辅助检查后若无手术禁忌症，术前抗炎及对症治疗，择期行显微镜直达喉镜下喉新生物活检术，术后病理检查结果为：鳞状细胞癌。与患者及其家属沟通后，决定行二期手术，手术方式待定，术中见病灶侵及左侧声带、喉室及前联合，综合考虑后，行全喉切除+气管切开、造瘘术，术中经过顺利,病变组织基本切除,无任何不良并发症。术后抗炎、止血及补充能量对症治疗。
报告人：杨彬彬
范晶晶
姚宁宁
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