十堰城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法

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十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理

实 施 办 法

第一条

为了统一和规范全市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病（以

下简称慢性病）管理服务，进一步提高参保人员门诊医疗保

障水平，减轻参保慢性病患者的门诊医疗负担，根据湖北省

人力资源和社会保障厅《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢

性病规范管理的意见》（鄂人社发[2012]60号）文件精神，结合

我市门诊慢性病管理工作实际，制定本办法。

第二条

本办法适用于全市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本

医疗保险的参保人员。

第三条

慢性病是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而不需住

院治疗的慢性疾病。下列17种疾病病情达到准入标准（见附

件一）的可纳入门诊特殊慢性病管理范围：恶性肿瘤门诊放

化疗；慢性肾功能衰竭透析；器官移植术后门诊抗排异治疗；

系统性红斑狼疮；糖尿病；再生障碍性贫血；高血压（极高危）

；重性精神病；慢性重型肝炎抗病毒治疗；肝硬化；血友病；帕

金森病；帕金森综合症；类风湿关节炎；结核病；中风后遗症；

冠心病。

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第四条

成立十堰市门诊特殊慢性病管理工作领导小组，组成人员包

括市县人力资源保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医

疗机构的相关领导和工作人员，办公室设在市人力资源和社

会保障局医疗与生育保险科，负责慢性病相关政策制定、调

整，指导全市慢性病鉴定工作。市县医保经办机构具体组织

慢性病日常鉴定工作。

建立全市慢性病鉴定专家库，专家库的专家从市县二级

以上定点医疗机构中具有与慢性病种相关临床专科中级以

上技术职称的专家中选定。患病人数较多的慢性病种适当增

加鉴定专家数量。

第五条

慢性病申请。参加十堰市城镇基本医疗保险满一年以上的慢

性病患者，可于每年元月向参保地的医保经办机构申请慢性

病鉴定，并提交以下资料：

、、、 身份证、医保卡复印件；

、、、 慢性病鉴定申请表；

（三）近一年来与所申报慢性病病种有关的三级综合医

疗机构（各县市可提供当地最高级别医疗机构的诊治资料）

的诊断依据，包括相关的各种检查报告单、住院病历首页、

出院小结、病历等。申报资料已归入医院病案管理的，可提

供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院病情证明章。

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第六条

慢性病鉴定。参保地医保经办机构收到慢性病申请后，于三

月底前完成录入、病种分类、初审等工作，四月份组织召开

鉴定会，从专家库中随机抽取专家对参保人员申请病种的病

情资料进行鉴定（各病种随机抽取3名专家）。对鉴定符合准

入条件的，经参保地医保经办机构确认后，于5月上旬公示，

公示后无异议的，从5月10日起纳入当地慢性病管理范围享

受相关待遇。

慢性病的鉴定采用资料审查与特殊检查鉴定相结合的方式

进行。鉴定专家对照准入条件审核申请人提交的资料后，能

直接鉴定为特殊慢性病的，直接签署意见。需进行特殊检查

才能鉴定的，由医保经办机构指定定点医疗机构组织安排特

殊检查，费用由申请人自理。

为保证鉴定工作客观公正，在十堰市门诊特殊慢性病管

理工作领导小组的协调下，各市县之间可采取相互委托或交

叉鉴定的方式组织鉴定。

慢性病患者提交的申请资料不退还本人。申请资料及鉴

定检查报告单、鉴定意见等纯纸质资料存档于参保地的医保

经办机构，相关信息录入医疗保险信息系统慢性病数据库。

第七条

慢性病复审。市县医保经办机构应结合特殊慢性病病种特点

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和治疗规律，定期对已办理门诊特殊慢性病治疗的人员进行

病情复审，对治疗后病情明显变化或治疗方案重大调整的，

可重新鉴定。

经复审，慢性病患者病情仍达到慢性病管理准入标准的

，继续享受慢性病待遇；病情好转、康复的停止享受慢性病待

遇。

不按规定参加复审的，视为自动放弃慢性病待遇。

第八条 慢性病实行五定管理：

（一）定点。根据慢性病治疗的特殊要求并兼顾方便就医

配药，人力资源和社会保障行政部门和医保经办机构确定一

定数量的定点医疗机构和少量定点药店，参与慢性病门诊治

疗和处方外配服务。纳入慢性病管理的参保人员到指定的医

疗机构和药店就诊和配药，方可享受慢性病待遇；

（二）定药。慢性治疗只能在指定的专科药品范围内用药

；

（三）定量。治疗用药不得超过规定的用药量；

（四）定时。根据慢性病的特点和病情，确定治疗时间和

疗程。其中结核病参保患者初诊享受9个月门诊抗痨治疗和

胸部X光检查的慢性病待遇，复诊（复发的）享受9至18个月。

（五）定额。慢性病费用实行限额补助，在限额内按一定

比例报销，超过限额以上部分由个人自付（各病种限额及报

销比例见附件二）。定额当月有效，余额不累计。

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第九条

慢性病患者只能按照一种慢性病补助标准享受待遇，但符合

两种以上的慢性病患者，经批准可在其中最高一种慢性病补

助标准内调剂用药。享受门诊慢性病待遇的参保人员因病住

院治疗的，自入院之日起门诊慢性病待遇中止，出院结算次

日恢复。

第十条

慢性病患者在指定的医疗机构或药店进行慢性病治疗或外

配处方药时，按基本医疗保险有关规定，由慢性病患者直接

持卡与医疗机构或药店结算，慢性病患者只支付按规定应由

本人负担的医疗费用，应由统筹基金支付的部分由医保经办

机构与医疗机构或药店进行结算。

单位欠缴医疗保险费时，可先由慢性病患者现金垫付，

按月取药，当年12月份待单位缴清医疗保险费后，凭单位情

况说明、慢性病定点医疗机构的处方和发票到参保地医保经

办机构按本规定标准报销。个人欠缴期间和医疗等待期内不

享受慢性病待遇。

职工医保异地安置慢性病参保人员在异地发生的门诊

慢性病费用，需提供异地安置审核表复印件、按月在异地定

点医疗机构购药的发票原件、复式处方副方或用药明细等相

关资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。当年发生

的费用参保人员应在当年12月份申请办理报销，逾期未报影

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响其待遇的，由参保人员自行承担。

第十一条

市县医保经办机构可根据慢性病种治疗和结算的实际情况，

在定点医疗机构中通过竞争谈判确定病种（如慢性肾功能衰

竭透析等）付费标准或项目付费标准，进一步减轻参保患者

负担。

第十二条

参保人员申请慢性病时提交虚假病情资料的，一经查实，取

消其慢性病鉴定资格，已通过鉴定享受慢性病的待遇予以追

回，并在两年内不得再次申请慢性病鉴定。

定点医疗机构及其医务人员为参保人员提供虚假诊断材料

鉴定慢性病的，给予通报批评、暂停相关人员医保处方权，

并对其诊治的医保患者所发生的医保医疗费进行重点审核。

情节严重的暂停医疗机构定点服务，直至取消其定点服务资

格。

参与慢性病鉴定的专家成员，如果存在弄虚作假行为的

，一经查实，取消其鉴定专家资格，并通报其所在医院进行

处理。

第十三条

定点医疗机构或药店违反规定，利用虚开药品、慢性病诊疗

服务项目、发票等手段骗取医保基金的，或串换药品、诊疗

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服务内容，其发生的费用不予结算，已结算的费用追回，并

视情节轻重，暂停定点服务，直至取消定点服务资格。

第十四条

本办法自2014年1月1日起实施。原《十堰市城区基本医疗保

险参保职工慢性病门诊费用补助管理办法》（十劳社发[2009]

19号）以及各县市原慢性病管理办法同时废止。

附件一

十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准

根据卫生部门规划教材和中华医学会临床诊疗规范要求，在

医疗机构已确诊的基础上，鉴定人员和人力资源社会保障部

门按照下列标准对门诊特殊慢性病进行鉴定、评审。

一、恶性肿瘤门诊放化疗

有明确的组织学或细胞学病理诊断；或由市州统筹区最高级

别医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化疗治疗的。

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二、慢性肾功能衰竭透析

符合慢性肾脏疾病的标准，具备下列情况之一者：

1、肾小球滤过率GFR20ml/min以下，血肌酐Scr超过451umol/

L。血尿素氮BUN＞20mmol/L。

2、肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡，须透析治疗。

三、器官移植术后门诊抗排异治疗

有器官移植手术史，术后需门诊继续使用医保目录范围内的

抗排斥药物治疗。

四、系统性红斑狼疮

以下11条诊断标准，符合其中四项或四项以上者：

1、颊部红斑 固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位。

2、盘状红斑

片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病

变可发生萎缩性瘢痕。

3、光过敏

对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察

到。

4、口腔溃疡

经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。

5、关节炎

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非侵蚀性关节炎，累计2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀

或积液。

6、浆膜炎 胸膜炎或心包炎。

7、肾脏病变

尿蛋白＞0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗

粒或混合管型）。

8、神经病变

癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。

9、血液学疾病

溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减

少。

10、免疫学异常 抗ds-

DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者

包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的

梅毒血清实验假阳性的三者中具备一项阳性）。

11、抗核抗体

在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗

体滴度＞1:320。

五、糖尿病

糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下一项临床

表现者：

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1、肾脏并发症须具备四条：①慢性肾功能不全，②蛋白尿＞

0.5g/24h，③血清肌酐＞177umol/L,④尿素氮＞14.3umol/L。

2、眼并发症须具备两条：①眼底检查：出现微动脉瘤和（或）

小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变，②

眼底荧光血管造影检查证实。

3、糖尿病足。

4、糖尿病心肌病。

5、并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。

六、再生障碍性贫血

有贫血、伴有出血、感染和发热等症状，同时具备以下四项

条件者：

1、血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比＜0.01，淋巴

细胞比例增高。

2、骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低，粒系及红系减

少，巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱

细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。

3、除外引起全血细胞减少的其他疾病。

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4、提供近三月内血象检查结果处于治疗期。

七、高血压（极高危）

具备以下三项条件其中之一者：

1、收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg，合并有并

发症。

2、收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg，合并有

并发症。

3、收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg,合并有糖尿病，或

靶器官损害，或有并发症。

备注：1、用于分层的靶器官损害：①心电图或超声心动图结

果证实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内

膜中层厚度≥0.9mm；③血肌酐轻度升高：男性115～133umol/

L，女性107～124umol/L；④微量白蛋白尿30～300mg/24h，

或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。2、用于

分层的并发症：①心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血

运重建、心力衰竭）；②脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、

短暂性脑缺血发作）；③肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高

男性＞133umol/L或女性＞124umol/L,临床蛋白尿＞300mg/2

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4h）；④血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；⑤高血压性视

网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。

八、重性精神病

同时具备以下三项条件者：

1、有重性精神疾病史。

2、符合CCMD-

3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件。

3、经两名医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁

延不愈，病期大于或等于3年的。

九、慢性重型肝炎抗病毒治疗

慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续

治疗。

十、肝硬化

根据肝功能Child-pugh改良分级法，达到B、C两级者。

十一、血友病

同时具备以下三项条件者：

1、关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度外

伤、小手术后，易引起血肿及关节畸形。

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2、实验室检查：①CT正常或延长；②APTT延长，PCT正常或

缩短

，STGT多异常；③TGT异常，并能被钡吸附正常血浆纠正；

④FⅧ及FⅨ缺乏。

3、提供近三个月内两次以上实验室检查结果。

十二、帕金森病

同时具备以下二项条件者：

1、有震颤（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、姿势步态异

常、口、咽、腭肌运动障碍等症状。

2、排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森综合症，

并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。

十三、帕金森综合症

同时具备以下二项条件者：

1、有明确的感染（如脑炎）、药物、中毒、动脉硬化和外伤等

明确诱因或有弥散性路易体病（DLBD）、肝豆状核变性、亨

廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基

底节变性（CBGD）等其它神经变性疾病。

2、有类似的帕金森病临床表现。

十四、类风湿关节炎

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符合以下七项临床表现中四项者：

1、关节内或周围晨僵持续至少1小时（至少持续六周）。

2、关节肿痛，至少同时有3个关节区软组织肿或积液。

3、腕、掌指、近端指尖关节区中，至少1个关节区肿胀。

4、对称性、持续性关节炎（至少持续六周）。

5、有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器

（肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床

表现。

6、血清学检查至少具备一项：①血清RF阳性；②抗CCP抗体

呈阳性指标；③C反应蛋白增高、血沉增快。

7、关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。

十五、结核病

临床诊断明确，有X线报告或痰涂等理化检查资料。

16、中风后遗症

1、有明确的脑梗塞（腔梗塞除外）脑出血及脑出血手术史；

2、有脑CT、脑MRI证实病灶；

3、遗留有智能障碍，球麻痹者；

4、恢复期有肢体功能障碍者（肢体肌力≤Ⅲ级）

17、冠心病

1、有高血压、糖尿病、高血脂等冠心病危险因素；

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2、具有心绞痛或心肌梗塞病史；

3、近期心电图或长程心电图提示心肌缺血或心律失常；

4、心脏负荷实验阳性或冠脉造影证实者。

附件二

十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇标准

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本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/523974af001ca300a6c30c22590102020740f283.html