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正在进行安全检测...

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厂丘生经济丿现代医院2019年11月第19卷第11期 医院管理篇 Modem Hospitals Nov 2019 Vol 19 No
11宁夏某三甲医院按病种收付费方式改革的实践与探讨范丽张彦杰王强田蕾丁莉[摘要]介绍宁夏某三甲医院按病种收付费特点，从实践角度阐述了按病种收付费支付方式实践应用过程
及所取得的成效，总结了按病种收付费实践经验:通过加强医院医疗质量管理，寻找更加科学的费用管理方法；促进
医院健全成本核算体系，找出成本控制重点，降低经营成本；促进医院信息系统建设，实现医疗过程实时监控和标准 化管理；促进医院推进日间手术的开展;促进医院完善规范化病案管理,提升医保管理水平。[关键词]按病种付费；医保管理；成本管理；医疗质量质控中图分类号：R197. 322 文献标志码：A doi： 10. 3969/j. issn. 1671 -332X.2019.
11.014Practice and Explorationon the Reform of Payment Methods in a Class - one Grade A Hospitals of
NingxiaFAN Li* , ZHANG Yanjie, WANG Qiang , TIAN Lei, DING
Li[Abstract ] The article introduced the characteristics of payment by diseases in a Class 一 one Grade A hospital in
Ningxia. It expounded the practical process of the payment method based on diseases and summarized the practical experience
from the practical point of view such as seeking a more scientific method for fund management by strengthening the manage­ment of medical quality, optimizing costs accounting system and finding out the key point of costs control to reduce operating
costs, promoting the construction of hospital information system to achieve real 一 time monitoring and standardizing manage­ment in the medical process, encouraging the operation in clay time and finally bettering the standardized management of med­ical records and improving the level of medical insurance
management[Key words ] Paying by Diseases, Medical Insurance Management, Cost Management, Medical Quality
Control[Author's address ] * Ningxia Hui Autonomous Region Peoples Hospital, Yinchuan 750002 ,
China按病种收付费支付方式作为一种医保支付改革
1宁夏地区按病种收付费方式概况按病种收付费病种的确定是以常见疾病为主、 诊断和治疗临床路径明确、诊疗技术成熟、质量可控 且费用稳定为筛选原则，经自治区卫生健康委组织 论证，医保系统可根据诊断编码和手术编码对病种
方式的补充，其在控制医疗费用上涨方面具有明显 作用,不仅能合理调控医方、患方、保方三者的关系, 使有限的卫生资源充分发挥作用，也是对部分病种
费用控制较有效、科学的一种支付方式宁夏 回族自治区物价局、卫生计生委、人力资源和社会 保障厅三厅局于2017年12月份下发了《关于三
进行自动识别，纳入按病种收付费医保结算病种
中⑶。结算退出率控制在15%以内，医疗保险费用
级甲等公立医院实行按病种收付费有关工作的通 遵循“超支自付,结余留用”的原则。病种费用标准和路径的制定由原宁夏回族自治
知》(试行〔2017〕52号文件，于2018年1月1日
正式对股骨头无菌性坏死等107个病种在宁夏6 家公立医院推行按病种付费管理⑵。本文对宁夏 某三甲医院推行按病种收付费支付方式改革实践 和成效进行探讨分析，主要阐述按病种收付费政
区卫生计生委组织宁夏地区三所大型三甲综合医院 相关专家制定病种的规范诊疗路径，并测算其路径
费用；同时,对多家三甲医院历年病种费用测算，对
比国内同类医院制定宁夏按病种收付费病种费用标 准。制定推行的107个病种费用标准绝大部分低于
策执行后对宁夏某三甲医院综合管理能力的 挑战。医院同一病种的历年次均费用。因此,政策的出台， 对医院在保障医疗质量与安全的前提下，科学、合理 控费，提升综合管理能力提出了新的挑战。基金项目：宁夏自治区重点研发项目(2019BEG03011范丽张彦杰王强田蕾丁莉：宁夏回族自治区人民
2宁夏某三甲医院按病种收付费实践经验医院 宁夏银川7500022. 1测算各病种成本，查找病种费用控制重点按病种收付费支付方式政策文件下发后，该院
通信作者：张彦杰
现代医院2019 年 11 月第 19 卷第 11 期 管Modem Hospitals Nov 2019 Vol 19 No
111605作为6家试点医院之一，首先利用全成本核算对病 2.5 加强医疗成本控制，降低药耗采购成本按病种收付费政策执行后，医院通过系列举措
种费用结果进行测算分析，重点对按病种付费所列
107个病种2015—2017年近3年度的成本进行测
算，找出病种费用的实际执行情况与限价标准的
有效降低药品和耗材采购成本。首先，梳理规范药 品和耗材采购目录，从准入、采购环节入手，坚持
差距；同时，对病种费用构成分析，找出病种费用 控制的重点，以问题差距和费用控制点为抓手，明 确各职能处（科）室的主体责任，划分任务分工落
“品牌、质量、服务、低价”的基本采购原则；其次，在 药品采购方面，通过对药品目录进行全面评估后,按 照宁夏回族自治区新一轮药品集中招标采购相关方
实整改。面规定，对药品进行二次招标竞价，降低采购价格; 同时，在卫生材料方面,重新招标议价合同到期的医
2.2制定费用路径标准,提升疾病诊疗环节管理水平2018年实行按病种收付费后，医院以国家及自
治区发布的路径标准为治疗主线，以推荐选择治疗、
用耗材，对合同未到期而属于重点高值耗材,整理目 录清单，重新招标竞价⑷。用药项目为主，以核定费用标准为准线。①按照支 付定额指标分别组织内、外科及药学、物价、医保、
2.6 推进日间手术开展，有效降低医疗费用医院在眼科白内障日间手术工作基础上，通过 设立日间手术病房，对住院流程再造，稳步开展日间
医技等相关科室专家对临床路径标准再次核定； 明确临床科室、麻醉科的责任，分别制定各自费用 路径表单，共同控制病种费用⑷；②要求各科室讨
手术。在各学科遴选符合开展日间手术的19个病
种;建立完善的工作制度和工作流程,严把各环节质 量标准,开展日间诊疗综合服务;规范日间手术人员
论修订后的临床路径各项费用总和低于限价核定 标准,规范路径费用标准后仍不能控制在标准范 围内的写情况说明上报医务处；③在各相关临床
资质准入;设置日间病房,探索推进门诊病房融合发
展;为患者提供一站式、快捷、方便、高效、人性化的 服务,降低患者就医成本和就医环节⑼。
科室成立临床路径小组，由科室核心层、骨干层、 基础层组成，落实路径质控及指标的分析和反馈； ④由信息中心、医务处下科室指导科室维护标准
2.7加强信息化管理，实现医疗过程实时监控通过医疗质量信息化自动质控点设置,将医疗 质量质控标准转化为智能化质控引擎植入电子病历
的费用临床路径。2.3建立医保结算费用月度分析机制，强化月度结
算精细化管理系统，主要环节质控点包括病历书写时限管理、手术 分级管理、手术安全核查管理、疑难病例讨论管理、 三级医师查房管理、急/危重症患者管理、抗菌药物
医院医保办联合医务处对执行按病种付费病种 当月医保结算患者进行费用情况分析，与政策核定
临床使用管理、药物配伍及使用管理、会诊管理、危 急值报告管理、输血前检查管理、住院天数管理、医
费用标准比较，从病种医疗费用角度,找出应该控制 的费用项目。并统计各学科病种结算退出率情况，
疗费用管理、病历缺陷管理等。对医疗过程实时监 控,提升质量效益「问。分析退岀率高的原因、病种及科室，反馈至各学科落
实整改⑸。2.8建立健全监管机制，加强医疗费用控制医院通过建立健全各环节点监管机制,从事前、 事中、事后各环节点科学合理控制医疗费用。主要
2.4加强医院病案规范化管理,规范疾病编码和诊断按病种收付费病种的确定、费用标准的建立均 提取于病案首页的诊断编码及手术编码。因此，病
举措:①严格按照临床相关诊疗规范,通过规范合理 使用药品、规范检验检查、规范耗材使用、选择适宜 麻醉手术方式、缩短平均住院时间、规范麻醉药品及
案首页的准确性与可靠性直接关系到费用标准及结 算的准确性⑷。因部分医务人员不重视诊断名称
耗材使用等各个环节，加强按病种收付费病种诊疗 过程管控，合理有效地进行费用管控;②加强规范对 疾病诊断名称编码和手术名称编码性填写指导，使
及手术名称的准确、规范书写,导致结算退出率高。 按病种收付费政策实施后，医院通过下科室宣教、集 中培训等方式不断强化病历书写和疾病诊断、手术 名称及其编码规范书写的培训，以此提高疾病编码 的完整性和准确性，避免因编码填写不规范或错误
符合按病种收付费的患者都能进入到按病种治疗 中，保障了结算的病种数和结算率;③将按病种收付
费工作完成指标列入各临床科室的绩效考核中，建
而导致按病种付费结算的高退出率，造成不必要的
立了临床、医技科室与职能部门的联动机制;④严格
医保费用损失⑷。控制不合理结算退出率，通过制定按病种收付费医

现代医院2019年11月第19卷第11期 医院管理篇 Modem Hospitals Nov 2019 Vol 19 No
111606保结算凭证单及规范相关填写，减少不合理结算退
出率;⑤设置短信息实时提醒功能，费用达到一半及 超出限价标准后，短消息提示功能发至各诊疗组长
预警提示⑴]。3讨论目前，在宁夏地区DRGs付费正处于某三甲医 院试点阶段，按病种收付费实施后在医院的质量管
理和控费管理等方面的起到了一定的推动作用。同 时,其作为DRGs付费方式的一种过渡形式,为医保 付费方式的改革提供了有力的数据支撑及技术指
导[⑵。从宁夏某三甲医院推行按病种收付费工作
以来，其表现的突出优势主要有以下6点。3. 1加强了医疗质量管理和环节管理按病种收付费工作的推开，迫使临床科室为获
得效益尽可能地缩短住院天数，主动推行最优成本 的临床路径，有助于激励医院加强各环节医疗质量
管理;促进疾病规范化诊疗，激励医院提高服务质
量;促进医院减少诱导性医疗费用支付,加强对患者 诊疗过程的管理，有效地控制了医疗费用不合理的 上涨问。3.2促使医院建立健全成本管控体系医院通过对病历数据回顾性分析研究,根据病
种限价费用标准,分析各病种成本构成，找岀各环节 点成本控制的重点，从而通过PDCA管理工具绘制
柏拉图的二八法则改进控制，重点降低经营成本，提 高医院的管控效益「⑷。3.3
建设完善信息系统,促进医院标准化管理在信息系统方面,逐步建立了按病种收付费病
种临床路径管理信息化、医疗质量环节质控信息化、
结算信息化、监管信息化等质量与费用控制管理平 台，提高了医院标准化信息管理效率。3.4提升完善医院病案管理病案首页中的诊断编码、手术编码与按病种收 付费病种确定筛选的标准直接相关，通过医院医务、
病案、医保等管理部门的联合培训与监管反馈，极大 地促进了医务人员提高病案首页书写质量的行为意
识，按病种收付费结算方式也提升了医院对病案填 写的重视度及管理水平[15-'6]o3.5
强化了医院医保管理水平按病种收付费医保结算系统引入到医院的医疗
费用管理系统中，促进了医院医务处、医保办、病案 室等管理部门及临床科室主动深入探索按病种收付
费病种费用控制的各相关影响因素，找出最关键的 费用影响因素，提升了各医疗管理部门及临床科室
对医保费用的管理能力何。3.6
推进了规范化日间手术的开展对按病种收付费病种中符合开展日间手术的病 种开展规范化日间手术治疗、规范化一站式服务流
程，极大地减少了患者的就医环节，同时降低了就医 成本。3.7
为医院效益效率测算提供科学数据支撑按病种收付费可作为评价医院病例组合、医疗
质量的客观标准，有利于解决科学衡量医院效率、效 益的标准问题”。参考文献[1] 占伊扬，丁海霞，万彬.按病种付费方式对医院管理的影响 [J].中国医疗保险,2016(5:52
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本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/55746ebfc7da50e2524de518964bcf84b9d52d92.html

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