首页 > 昆明市城乡居民医疗保险参保登记表

昆明市城乡居民医疗保险参保登记表

发布时间：来源：文档文库

小中大

字号：

手机查看

表3 昆明市城乡居民医疗保险参保登记表
姓名医保卡号证件类型证件有效期

性别

民族

联系电话户号（本市）居住证号/长期居留证号（非本市）

□婴幼儿 □中小学生 □大学生 □无业成年人等

国家/地区(国籍证件号码
年月日一年月日
户籍所在地（居住证登记地）
现居住地
详细地址申请人身份
(区/县/市: 街道（乡镇）: 特殊参保人员类别（本市户籍人员填写，只可选择一项，不可多选）财政补助对象普通门诊选择定点医院名称（一家）
□重残 □低保 □低收入
□卫健委照顾对象 □建档立卡人员 □三四级残疾人

本人依法申请参加昆明市城乡居民医疗保险，已了解居民医保费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
在此承诺填报信息、提供材料，真实、准确、完整、有效；同一时间段内，未在昆明市以外的任何统筹地重复参加城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险或者新型农村合作医疗。

申请人/监护人（签名、手印）：

年月日

审核通过。

经办人签字：经办机构（盖章）

年月日

注：医保经办机构收取参保人的身份证或身份证明材料、本市居住证、长期居留证复印件。
申请人或监护人声明
医保经办机构审核意见

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/5bf601b727c52cc58bd63186bceb19e8b9f6ec3b.html