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中小学教师资格认定体检表_中小学

发布时间：2023-04-19 00:48:46 来源：文档文库

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附件 2

教师资格申请人员体检表

姓名单位

年龄

性别

婚否

民族

联系电话

相片

既往病史（本人如实填写）
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6. 其他受检者签字：

裸眼视力
右左
听力
左耳嗅觉

矫正视力
右左米
右耳鼻及鼻窦咽喉齿

辨色力

鼻面部口腔唇腭其他身高淋巴四肢

签名米

五官科外科

公分体重脊柱关节颈部

皮肤其他心电图
签名公斤

签名

签名签名
胸部透视

肝、胆、脾、胰、肾B 超
发育情况血压心脏及血管内科
呼吸系统神经及精神腹部器官其他

肝功能

其他

签名

mmHg

签名

化验检查（附化验单）

体检结论

签名
主检医师签字：

体检医院意见

体检医院盖章年月日
备注

说明：1.体检前必须贴有本人 1 寸彩色近照； 2.体检表中个人基本资料如实填写齐全； 3. 体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）； 4. 本表须 A4 规格纸张正反双面下载。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/6040ed09760bf78a6529647d27284b73f3423606.html