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工伤保险先行支付申请表（模板）

发布时间：2020-11-07 17:03:36 来源：文档文库

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工伤保险先行支付申请表（表7-18）
是否工程项目：是□ 否□
用人单位信息	名称	单位代码
	地址	注册地
	联系人	单位联系电话
工伤职工信息	姓名	身份证号
	工伤发生时间	联系电话
	工伤认定书编号	劳动能力鉴定结论编号
近亲属（代办人）	姓名	身份证号
	与伤者关系	联系电话
待遇支付信息	银行账号
	开户名称
	开户银行
申请原因（打√）	工伤（亡）职工因工伤事故，产生医疗费用和其他待遇，因以下第项情形，向社会保险经办机构申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
	□1.第三人侵权造成职工工伤，且第三人不支付或无法确定第三人，用人单位有参保；
	□2.第三人侵权造成职工工伤，且第三人不支付或无法确定第三人，用人单位未参保；
	□3.非第三人侵权造成职工工伤，用人单位未参保且拒绝支付全部或者部分工伤保险待遇；
	□4.用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；
	□5.依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；
	□6.其他情形：

第三人信息	如涉及到第三人的，须填写以下内容：
	姓名	身份证号
	联系地址	联系电话
申请事项	本人或近亲属现向市（区）社会保险基金管理局提出工伤保险基金先行支付申请。申请待遇项目：
	□1.工伤保险医疗、康复、辅器待遇；	□2.工伤保险伤残待遇
	□3.工伤保险工亡待遇；	□4.工伤保险供养亲属待遇
申请人承诺	本人了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责，到目前为止尚未获得赔偿或获得部分赔偿；并承诺今后若获得用人单位或第三人赔偿，本人要在获得赔偿后10个工作日内，到社保部门办理工伤保险待遇先行支付费用退还手续。若隐瞒用人单位或第三人赔偿情况的，社会保险行政部门可依法对我进行处罚；若不退还的依法向我进行追偿。若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
	本人或近亲属签名（按指印）：联系地址：年月日