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正在进行安全检测...
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骨
科
病
历
书
写
范
文
-CAL-FENGHAI.-(YICAI-Company One1
1
.现病史
(
1
)损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。
(
2
)炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。
(
3
)有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治
疗经过和
疗效。
(
4
)肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。
2
.过去史
(
1
)结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
(
2
)有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
(
3
)损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。
3
.个人史
与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
4
.家族史
(
1
)先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
(
2
)结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5
.体格检查
1
)一般情况
(
1
)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、
皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。
(
2
)触诊:压痛及其范围,有无放射痛,肿块(部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、
深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
(
3
)运动:自主运动与被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。上肢包括手功能的检查,
下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。
(
4
)测量:
肢体:测量长度和周径。
关节活动:角度以关节中立位为
0
°,以此为起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角
度。记录方法:膝、肘关节记录如下:
0
°(伸)←
30
°(屈)
25
°(收)
←
30
°(展)
→
→
脊柱活动:记录如下:
肌力测定:可用
6
级分类法。
感觉消失区测定法:触觉边缘标记用断续直线(——————),痛觉边缘标记用锐角(ⅤⅤⅤⅤⅤ
Ⅴ),温度觉边缘标记用断续波浪线(
~~~~~~
),深感觉边缘标记用圆圈(○○○○○),位置
感觉边缘标记用三角(△△△△△)表示。
植物神经检查:观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。
2
)各部位的检查
(
1
)肩部
视诊:有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。
触诊:肩三角位置、压痛、肿块。
运动:关节活动范围,搭肩试验(
Dugas
征)。
(
2
)肘关节与上臂:
视诊:观察提携角,有无肘内翻或外翻畸形,有无肿胀、淤斑或窦道等。
触诊:压痛点、肿块、骨摩擦感。
2
本文来源:
https://www.2haoxitong.net/k/doc/7c800de9152ded630b1c59eef8c75fbfc77d941b.html
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