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体温测量登记表

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中共西岗镇学区一届一次代表大会代表体温测量登记表
情形
21 天内国内中、高风险等疫
姓名
情重点地区旅居地（县（市、
区））

28 天内境外旅居地（国家地区）
健康排查（流行病学史筛查）居住社区属于下面哪种情形 21 天内 ①确诊病例发生疫情 ②无症状感染者 ①是 ②否

③密切接触者 ④以上都不是

是否解除医学隔离观察 ①是 ②否 ③不属于

核酸检测 ①阳性 ②阴性 ③不需要

健康监测（前 14 天起）
健康码
天数
监测日期
①红码早体温 ②黄码 ③绿码
晚体温
是否有以下症状 ①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病
①是 ②否

本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。签名：

注：1.所有参会人员都要填写此表，并在本周二下午3:00前所在单位交给学区。
2.在本周三前14天期间不得离鲁，每日早、晚进行体温测量并如实填写。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/861ae2e1bf64783e0912a21614791711cd7979d0.html