《伤寒杂病论》寒热错杂病证探析

发布时间：2020-08-02 09:30:27 来源：文档文库

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《伤寒杂病论》寒热错杂病证探析

孟冠辰，王冉然，曲　夷*

【摘要】摘要：机体阴阳水火升降失调是造成寒热错杂证的根本原因，而寒热错杂又是临床诸多复杂疑难病的主要病机，往往难以准确辨证。其中肺胃表里之枢机与机体外感病之发热恶寒关系极为密切，外感病以及伤寒三阳病传变若以此为切入点，可对疾病的病位和病势有更直观和准确的把握，以指导临床灵活辨证用药。对于肺胃表里之发热恶寒的研究，应更多结合《伤寒论》的相关条文以及温病学家的著述，从而更好地理解肺胃同治、卫气并调、解表清热、调节升降等思想对于治疗外感病寒热错杂、外寒内热之证的重要意义。

【期刊名称】吉林中医药

【年(卷),期】2016(036)005

【总页数】4

【关键词】《伤寒杂病论》；肺胃；寒热；阴阳；表里

阴阳为八纲辨证之总纲，寒、热的本质是阴阳失调在病证属性上的反映，因此寒热错杂反映的是人体兴奋与抑制、寒凉与温热、水湿与火燥等互逆症状同时并见的阴阳不交、水火不并的病理状态,包括上热下寒、里热外寒、寒热格拒等[1],都是机体脏腑阴阳升降失调的结果，《灵枢·根结》谓之“阴阳相错”，故半阴半阳是其主要特点[2]。其中里热外寒与肺胃表里之枢，尤其是太阳-阳明、卫分-气分之外感病的传变有着密切联系,故从藏象学说肺胃各自的生理特性入手,结合阴阳水火升降的理论以阐释机体发热恶寒的病机，并提出相应的治则。

1　太阳主表，肺亦主表

《伤寒论》太阴病篇主要叙述足太阴脾病，并未涉及手太阴肺病咳喘证候，但太阴表证同以桂枝汤治之。在太阳病篇却有较多关于肺病咳喘的论述：如麻黄汤证风寒束肺的“无汗而喘”，麻杏石甘汤证邪热壅肺之“汗出而喘”，葛根芩连汤证肠热上蒸于肺“喘而汗出”，小青龙汤证的外寒内饮之咳喘，桂枝加厚朴杏子汤的中风兼喘等[3]。总之，太阴肺与太阳膀胱在生理功能上有诸多相似之处。

《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱主藏津液，化气行水，内主持气化而通利小便，外通卫气而温分肉；《素问·经脉别论》中云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”，肺主行水，为水之上源，肺气肃降以布散津液，洒陈于五脏六腑，肺气宣发以敷布卫气，司汗孔之开阖。

《温病条辨》中有云：“古来但言膀胱主表，殆未尽其义。肺者，皮毛之合也，独不主表乎”[4]。《灵枢·本藏》又云:“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”“太阳主外”，故冠为六经之首，循行于项背部，统摄营卫，为一身之藩篱，主一身之表；肺为五脏之华盖，合于皮毛，亦主表。故外邪袭表，足太阳经首当其冲，而外邪上受,亦首先犯肺，“凡温病者，始于上焦，在手太阴”。

2　表里寒热传变的动态过程

从太阳表病麻黄汤证之“或已发热，或未发热，必恶寒、无汗”，到阳明病白虎汤和承气汤证之“身但热而不寒、濈然汗出”，为外感病表寒逐渐入里化热的传变过程。在此动态发展的过程中，疾病证型的传变大致如下：麻黄汤、小青龙汤、葛根汤证——桂二越一汤、大青龙汤、文蛤散、麻杏石甘汤、白虎加桂枝汤证——白虎汤、三承气汤证。从卫郁营滞、寒邪束表，到卫气同病、表郁内热，最终气分热盛、阳明腑实，人体的症状也经历了从恶寒重发热轻，到外寒内热俱盛、发热恶寒并见，最终但热而不寒的变化。仲景通过经方中麻黄和石膏两味药物剂量变化的规律，向我们阐明：从太阳表寒证到阳明里热证，表证恶寒逐渐减轻，麻黄的用量也随之减少；里证内热逐渐加重，故石膏的剂量也逐渐加重[5]。

3　肺胃乃表里发热恶寒之枢

太阳与阳明互为开阖，太阳不开则阳明不阖，故肺阳失于宣发，水津不得布散，胃之阳土失润而化燥；阳明不阖则太阳不开，胃阴不足，胃火上炎而外越，故肺阳失充，阴寒束表。具体来说，肺通调水道，体现在宣发能将轻者向上向外布散至头面、皮毛以濡润和作汗；肃降能将稠厚者向内向下布散至其他脏腑，如滋养胃阴以降胃火，下输膀胱以作尿液之源[6]。

若肺阳、肺气亏虚或被阴寒郁遏，则肺失宣降，津液不得布散，水湿不得宣化，阴寒不得温煦，正如《内经·六元正纪大论》所言：“水郁之发，阳气乃辟，阴气暴举，大寒乃至，川泽严凝，寒雾结为霜雪”，太阳表寒之证由此而生：阴水寒湿困束肺叶，肺叶不举，而肺合皮毛，故畏风恶寒；“上焦不治，则水泛高原”，水湿停聚，阴寒凝结，而肺开窍于鼻，故见痰量多色白、打喷嚏、流清涕；水液偏聚于一处而不归正化，不能布散于皮毛，又寒主收引而玄府内闭，故而无汗出；寒凝足太阳经脉，膀胱经气化不利，水蓄三焦膀胱，故小便不利。

湿多之处燥亦多，阳明内热之证由此而成：津液不得上承于头面，故见渴而不欲饮水、咽喉干痒疼痛、目赤干涩、耳鼻窍闭；不能滋养胃阴，胃火内炽，故见发热、汗出、烦躁、谵语等内热之症；胃热上蒸，失于和降，浊气上逆而干于肺，肺失清肃而生咳喘[7]；肺失肃降，水液不得下输膀胱，故而小便无源；不能濡润肠腑，胃热肠燥，故大便干结。

此肺胃寒热之偏颇，在桂枝汤须“啜热稀粥一升余，以助药力”，而麻黄汤则“不须啜粥”这一点上也能很好地体现。因为麻黄汤偏于开表，其治在肺，故太阳伤寒病位偏表，以肺寒之阳郁为主；而桂枝汤则偏于解肌，其治在胃，故太阳中风病位偏里，以胃热之伤阴为主[8]。桂枝汤证乃太阳中风之卫强营弱(阳浮而阴弱)，“中风为阳”[9]，有阳强不密、热盛伤阴之嫌，故须饮粥以滋汗源，而吴鞠通更以桂枝汤为温病开手第一方；麻黄汤证则是太阳伤寒之卫郁营滞(脉阴阳俱紧)，“伤寒为阴”，以太阳寒水为本，寒水不化则卫阳遏伏，故不须饮粥是恐其有滋阴碍阳之弊。

4　肺胃表里寒热的辨证论治

卫分证以肺寒为主，表邪束肺，卫郁营滞，宜辛温、辛散之品解表宣肺，温通肺阳以伸卫气之郁遏，散在表之阴寒以行营阴之凝滞，宣化肺寒水之停聚以降阳明胃火。故“发表宣化”之法，又被称为宣表化湿、宣肺行水、温肺化饮、解表发汗、开鬼门、利毛窍……治上焦如羽，非轻不举，只有辛温发散的药味才能胜此升发、宣散、温通、开表之重任，这也正是麻黄解表发汗、宣肺平喘、利水消肿之功用所在。宣肺行水不仅体现在发汗，也体现在利小便：正所谓“阳加于阴谓之汗”，阳加于阴也会通利小便，故小便利、汗出皆是阴阳交通，上下相并，津液得阳气蒸化而布散之佳兆。“通阳不在温，而在利小便”[10]，相反“开鬼门”也可“洁净府”，“提壶揭盖”亦能利小便。正如《伤寒论》71、72、74条，太阳膀胱蓄水之五苓散证，仲景言“有表里证”，所谓“里证”以“小便不利”“消渴”“水逆”为主，表证可见“脉浮”“微热”“中风发热”。水为阴邪，蓄于三焦膀胱而郁遏阳气，膀胱经气化不出，肺卫阳郁不发，故治以五苓散通阳利水兼以解表。正如《四圣心源·糟粕传导》[11]所云：“太阳寒水蛰藏，三焦之火秘于肾脏，则内温而外清(相火下蛰，水脏温暖而水府清利，而水道调矣)，水府清通，上窍常开，是以气化之水渗于膀胱，而小便利。若太阳寒水不能蛰藏，三焦之火泄于膀胱，水窍不开，寒郁而热癃……阳藏则外清而内温，阳泄则内寒而外热(太阳能藏，则相火闭蛰而下暖，其寒盛者，藏气之不行也，恶寒而发热、阳郁而水停焉)”。因此解表、升阳、发汗与利水其理一也：卫阳郁遏，毛窍不利，恶寒无汗；肺阳失宣，膀胱气化不利，小便不畅……都是同一病机的不同表现形式而已，往往互为因果。

“发表不远热”，顾名思义，即便是发热重恶寒轻的温热、湿热性疾病，治疗也不应离开辛温解表之品，热因热用以阳中求阴。邪居其表，当开腠以驱之，开腠非辛温莫达，即“其在皮者，汗而发之”、“在卫汗之可也”之义，切勿过施寒凉，以防冰伏其邪，使邪不得外出而内陷，必佐以辛温之品清轻升浮以利透发[12]。李士懋[13]认为温病乃为“郁热”，其郁在肺而热在胃：温病卫分之恶风寒，乃是“温邪上受，首先犯肺”，肺气膹郁，卫阳不得宣发敷布，外失卫阳之温煦，于是出现恶风寒一症，所以吴鞠通曰：“肺病先恶风寒者，肺主气，又主皮毛，肺病则气郁，不得捍卫皮毛也”，故辛开肺郁，温宣肺闭，也是温病初起的治疗原则之一。《温病条辨》开篇就提到“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之”，“太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之”；银翘散中用少量辛而微温的荆芥、淡豆豉，以辛温开腠理之效助辛凉药物发表之功，可避免寒凉遏伏又无伤阴之弊，因此清代章虚谷[14]指出：“初始解表用辛,不宜太凉,恐遏其邪,反从内传也”；白虎加桂枝汤中桂枝“领邪外出，作向导之官，得热因热用之妙”；麻杏甘石汤中少佐四两麻黄以辛温解表，宣肺平喘，既不助肺热且避免了石膏冰遏气机之嫌；暑温病中，新加香薷饮和卫分宣湿饮中的香薷，有“夏月麻黄”之称，善解在表之阴暑寒湿以助透热外出；湿温病中，藿朴夏苓汤用辛香温燥的藿香、蔻仁、厚朴、半夏、淡豆豉，芳香行散，宣表化湿，则湿去热孤[15]。

“在卫汗之可也，到气方可清气”，对于“寒包火”之卫气同病者，当卫气同调、解表清里、宣肺降胃，使肺胃水火升降既济。“攻里不远寒”，对于卫分表证已解，完全入里化热的阳明气分热盛证，再发汗无异于火上浇油，须苦寒直折以降阳明胃火，非白虎、承气辈不能已。清胃泻热降火，则胃火潜藏，使肺阳得充，故肺水不寒。谙石膏之疗能，其质重而性寒能泻胃火，其气轻而味辛能解肌表，善“达热出表”，因此卫分气分皆可用之。张锡纯在《医学衷中参西录》里有言[16]：“石膏其性凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明胃腑实热之圣药……外感有实热者放胆用之，直胜金丹。”

5　讨论

肺胃升降失调，太阳不开，则阳明不阖，机体发热恶寒之变故由此而生。因此肺胃是外感病表里寒热之枢机，肺热胃寒、寒热错杂始终是贯穿表里、卫气最基本的病机，只不过寒热、水火、阴阳有轻重、多少、盛衰之别。太阳寒水，最寒不过伤寒之麻黄汤证，但也有“或已发热”的可能，虽“或未发热”，但以其卫阳郁遏，阳郁越甚，则发热越甚，故“恶寒愈重则发热愈重”，正如大青龙汤证之表郁内热俱盛，可见“发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁”，形成所谓“寒包火”的典型外寒内热之证，故《四圣心源·太阳寒水》[17]有云：“大抵足太阳虽以寒化，而最易病热……太阳在表，冬气之外藏也，阳藏则外清而内温，阳泄则内寒而外热，外易寒水而为热火，内易温泉而为寒冰，外愈热而内愈寒，生气绝根，是以死也”。阳明燥金，最热不过阳明白虎汤证，虽阳明病外证“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”，但亦有“阳明病，若中寒者，不能食……胃中冷，水谷不别”；白虎汤证虽“热结在里，表里俱热”，却又见“无大热”“时时恶风”“背微恶寒”，甚至是“脉滑而厥”的热厥证。

如此阴阳不相顺接、水火失交、上下否隔、升降不并的寒热错杂证在《伤寒论》中不胜枚举，再如63条“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，176条“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之”，225条“脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之”，317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，通脉四逆汤主之”……在阴证中言热，在阳证中谈寒，这些绝非偶然的传抄错误，但仲景却为何一再提及这些与主证表现不符甚至是相反的症状？其实这些看似与主证表现相反的所谓“假象”才是《伤寒论》阴阳对立统一的辩证思维之精华所在，正所“谓独处藏奸”：阴中有阳，阳中有阴，万事万物都是阴阳的对立统一体，人体也是在阴阳的相互对抗、相互为用中不断变化和发展。仲圣以六经为纲而立伤寒之门，垂法以福万世，字字句句都闪耀着中国古典哲学辩证法的光辉，其阴阳辩证的思想以及写作方法，正是为了昭示后人：知常易而达变难，切不可只识“阴阳互损”之理，而不知“阴阳互用”之道；万不可只通“热者寒之、寒者热之”之法，却不晓“阴中求阳、阳中求阴”之妙。