老年人居家服务需求调查表

库尔勒市九九智慧康养居家养老服务中心 老年人基本信息表

填表日期： 编号：

1. 姓名 2. 性别： 口男 口女 3、身份证号：

4. 年龄: □55-60 □60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（ ） 5. 电话： 6. 住址：       行政区域:          

7. 紧急联系人姓名： 联系方式： 与本人关系：

8.人员类别： □城市集中供养特困老人 □城市分散供养特困老人 □农村集中供养特困老人 □农村分散供养特困老人 □低保 □低收入家庭 □失独 □空巢 □孤寡 □独居老人 □农村留守老人 □优抚 □离退休 □高龄 □独生子女伤残家庭 □巡访对象 □特困人员 □五保 □三无 □老党员 □老干部 □民政部门建档的城乡特殊困难家庭 □经济困难的高龄失能老年人养老服务补贴 □其他

备注：三类帮扶老人标注

9.健康状况： □良好 □特殊疾病 □严重疾病 什么疾病

10.城乡类别： □城镇 □农村

11.居住状况： □独居 □与子女同住 □与配偶及子女同住 □与其他人同住 □偶居 □入住养老机构 □其他

12.生活自理能力： □自理 □半失能 □全失能

13. 是否领取高龄津贴： □是 □否

14.参保情况： □城镇基本医保 □城镇职工基本医保 □城镇居民基本医保 □新农合医保 □城乡居民大病保险 □职工大额医疗补助 □公费医疗 □商业保险 □其他 □未参保

15.是否残疾：□是 □否 残疾类型 残疾级别

16.希望的养老方式： □居家养老 □社区养老 □机构养老 □居家小集体养老

备注：

17.是否需要一些上门服务？□是 □否

18.助餐： □上门送餐 □协助用餐

19.助洁： □洗漱 □个人清洁 □卫生 □理发 □打扫房间 助浴 □洗衣

20.助浴： □上门助浴 □外出助浴 □其他

21.助急： □紧急救援 □智能定位

22.助行： □车辆接送 □陪同出行 □购物 □代办

23.助医： □陪诊 □陪护 □康复指导 □康复训练 □康复护理 □用药提醒

24.精神文化休闲娱乐： □阅读 □棋牌 □绘画 □书法 □健身 □游戏 □手工制作 □其他

25.心理慰藉： □家人慰藉 □聊天交流 □情绪疏导 □心理咨询 □危机干预

备注：老人急需服务需求：

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/95e037c5c381e53a580216fc700abb68a882addb.html