新冠肺炎疫情防控学生健康档案
学校：
建档日期： 年 月 日
1.基础健康档案
学生基本信息 | 姓名 | 性别 | 民族 | 出生日期 | ||||||||||
年级 | 班级 | （）班 | 籍贯：省市县/区 | |||||||||||
住址： | ||||||||||||||
父亲姓名 | 联系电话 | 是否同住 | 是 否 | |||||||||||
母亲姓名 | 联系电话 | 是否同住 | 是 否 | |||||||||||
其他监护人 | 联系电话 | 是否同住 | 是 否 | |||||||||||
学生电话 | 身份证号码 | |||||||||||||
新冠肺炎感染及高危因素 | 高危因素 | 有无情况 | ||||||||||||
曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 | 有 无 | |||||||||||||
近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 | 有 无 | |||||||||||||
近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史 | 有 无 | |||||||||||||
近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史 | 有 无 | |||||||||||||
近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回）人员有密切接触史 | 有 无 | |||||||||||||
2.动态健康记录（填写说明：如有在打√，无打×；从建档之日起开始记录）
日期 | 当日症状 | 接触情况 | |||||
发热 | 咳嗽 | 乏力 | 腹泻 | 感染者 密切接触 | 与高风险地区人员密切接触 | 与入境来&（回）人员密切接触 | |
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/9cac8d5a25d3240c844769eae009581b6ad9bd48.html
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