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病历书写范文
病历书写范文
发布时间:2023-04-14 01:04:54 来源:
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门诊病历
姓名:杨某
籍贯:
XXX
性别:女
职业:农民
年龄:
46
住址:
XXX
2016
年
9
月
3
日
主诉:咽痛
5
小时。
现病史:患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。
2
小时前患者
感到咽痛加剧,
1
小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到
乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。
体检:
T38
0
CP100
次
/
分
R34
次
/
分
BP130/80mmHg
呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新
生物。
张口无受限,
口臭明显,
口腔较多分泌物畜流。
扁桃体
I
度大,
表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶,无喉鸣。
会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋
巴结,颈部各区无肿胀压痛。
初步诊断:急性会厌炎。
处理:
1.
留观,密切观察呼吸及生命体征
2.
向上级医师汇报
3.
静脉点滴抗生素及激素
4.
床旁备气管切开包
5.
病情平稳后行血常规检查
签名:
xxx
1
/
14
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门诊病历
姓名:朱某
籍贯:
XXX
性别:男
职业:自由
年龄:
22
住址:
XXX
2016
年
9
月
11
日
主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。
现病史:
两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,
否认冷热刺激
痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。
体检:
颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,
探针可探入,
表面粗糙,
探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(
-
)
,龈缘少量软垢,色红。
初步诊断:浅龋
处理:
1
、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同
意,要求治疗。
2
、去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,
自酸蚀,
3M
纳米树脂充填,调合,抛光。
签名:
xxx
2
/
14
本文来源:
https://www.2haoxitong.net/k/doc/a909f0e80e22590102020740be1e650e52eacf65.html
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