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正在进行安全检测...
正在进行安全检测...
发布时间:2023-12-05 07:06:19 来源:
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住院病历书写要求
一、病案首页:
1
、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后
24
小时内完成,各项由经治医师认真、逐项填写,不得遗
漏;
2
、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字,也不用在进修及实习医师栏填写名字;
3
、首页上的签名须在患者出院后,质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作;
二、入院记录、再次或多次入院记录:
1
、应当在患者入院后
24
小时内完成并打印签字,医师签名处为有证医师的名字,不得出现无证医师的
名字,也不得出现空白;
2
、
24
小时入出院记录应当在患者出院后
24
小时内完成,
24
小时内入院死亡记录应于患者死亡后
24
小时内完成,医师签名处为有证医师的名字,不得出现无证医师的名字;
3
、主诉:通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容(确无症状者例外,无症状者,应注明入院的主要目的
或原因),在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用病名,如:肺鳞
癌术后第三次化疗;主诉与现病史时间必须一致(如主诉中“
3+
月或
3+
天”,现病史中必须为“
3+
月或
3+
天”
,
不能写成“
3
月或
3
天”);
4
、现病史:
(
1
)主要内容包括:起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情况、追
述共七项;
(
2
)诊治经过中,对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别;
(
3
)一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重;
(
4
)追述:对于慢性疾病(如慢支炎)
,
凡与这次发病有关的病史,虽年代久远亦包括在内;
(
5
)与本次疾病虽无关系,但仍需治疗的其他疾病情况,在现病史后另起一段记录;
(
6
)入院症见:应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便。
(
7
)月经史:对老年女性患者,月经史不详者,也要记录“月经史不详者”;
(
8
)患者入院后
24
小时内应完成的检查结果:血、尿、大便常规、心电图;
(
9
)入院记录中只写初步诊断,不再写最后诊断或补充诊断。
(
10
)现病史中(包含入院记录及首次的现病史),病人“以×××病入院”,此句话
中的疾病须是中医疾病名,比如“以颈痹症入院”。注:只写西医病历的科室除外。
三、病程记录:
1
、首次病程记录在患者入院
8
小时内完成并打印审签,医师签名处为有证医师名字,不得出现无证医
师的名字,也不得出现空格;首次记录的诊疗计划中,不能出现“抗炎、补液对症支持治疗”等笼统的说法
(注:抗炎不等于抗感染);首次病程记录中必须有中医辨病辨证依据、中医诊疗方案及方药;首次病程记
录不要记录太多不相关内容,如无鉴别意义的阴性体征。
2
、围术期需有中医干预治疗;
本文来源:
https://www.2haoxitong.net/k/doc/aa23254a12a6f524ccbff121dd36a32d7275c74d.html
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