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重庆市巫山县精准扶贫医疗救助的实践探索

发布时间：2023-02-28 20:42:21 来源：文档文库

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专曩研究　卫生经济研究２０１７年６期总第３６２期　编者按：精准扶贫是我国扶贫攻坚的基本方略，而健康扶贫是扶贫攻坚的基础性内容。按照国家“健康扶贫工　程”有关政策要求开展全方位健康扶贫行动，重点解决建档立卡贫困户因病致贫问题和贫困地区服务能力提　升问题，是贫困地区落实卫生规划、深化医改、建设健康中国的重要战略。为及时总结各地精准健康扶贫的实　践经验，促进我国健康扶贫政策创新，２０１６年开展了“精准健康扶贫案例研究和政策分析”的专题研究。在此，　精选其中部分研究成果，以解决需方因病致贫问题为侧重点，介绍和分析三个县、区在精准健康扶贫方面的做　法和成效，以供借鉴参考。　重庆市巫山县精准扶贫医疗救助昀实跬搞索　邹　瑁　，杨亮承２，苏剑楠１，陈欢欢３　（１．国家卫生计生委卫生发展研究中心，北京１００１９１；２．天津工业大学，天津３００３８７；　３．南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏　南京２１００２３）　摘要：重庆巫山县于２０１６年率先实施了以脱贫为目标的精准扶贫医疗救助行动。研究表明，救助行动切　实减轻了救助对象的疾病负担，在恢复和解放劳动力方面有明显成效，政策设计和实施方式值得借鉴；但在对　象识别、机构精准、进度安排等方面还存在亟待改进的地方。　关键词：精准健康扶贫；医疗救助；巫山县　中图分类号：Ｒ１９　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００４—７７７８（２０１７）０６—０００７—０４　２４．５％的因病致贫率是较低的，也是较为切实可靠　的。然而，巫山县医疗救助行动首先瞄准的并非所有　贫困户，也不是所有因病致贫户，而是其中一部分通　过医疗救助可直接“脱贫”的贫困户。　精准确定扶贫对象与救助行动的目标有关。救　助行动的目标是“脱贫”，实现“治愈一人、脱贫一　户”，而不是简单的扶贫。从这一目标出发，医学专家　在筛选扶贫对象时有意识聚焦于“两类人”：建卡贫　困户中因病致贫的家庭主要劳动力；因生活不能自　理而直接影响主要劳动力就业的家庭患病成员ｆｌ１。通　过救助这两类人，可帮助贫困家庭主要成员恢复劳　动力；或者可帮助患病家庭成员病情好转从而能生　活自理，解放其他家庭成员实现就业，总体目标都是　就业。对贫困家庭而言，就业是脱贫的根本出路。　重庆市巫山县于２０１６年实施了“精准扶贫医疗　救助行动”。２０１６年８月中旬，本课题组对巫山县进　行现场调研。　一、巫山县“１２３４５”工作模式　２０１６年３月，巫山县出台了《巫山县实施精准扶　贫医疗救助工作方案》，制定了专门的工作手册，按　“１２３４５”模式实施医疗救助行动：全面启动实施千名　医务人员“一帮一”救助贫困家庭患者攻坚行动，重　点盯住影响生产的贫困家庭主要劳动力和家庭患病　成员“两类人”，按“集中初筛复查、分批次入院治疗、　全程跟踪服务”三个步骤，采取“四个一点”治疗费用　分担和结算模式，达到贫困村标准化卫生室、体检筛　查、巡回义诊、签约服务、药品发放“五个全覆盖”。　１．精准确定扶贫对象，实施分类救治　（１）以劳动力恢复为政策导向，确定首批救助对　象。巫山县位于重庆市东部，地处三峡库区腹心，现　有常住人口４６．２万人，２０１４年底确认的精准扶贫户　６６５６９人，其中因病致贫户１．６３万人，占２４．５％，是当　地脱贫攻坚的“硬骨头”。经过市级和国家级两轮建　（２）按病种病情确定救助对象，进行分类救治。　在建档立卡时，巫山县将贫困患者按病种病情分为　ＡＢＣ三类：Ａ疾病可治愈，Ｂ疾病可控，ｃ疾病不可治　愈。首批救治对象优先考虑前两类患者，原则上优先　救治直接影响劳动力的可治愈、可好转的疾病。主要　有五大类疾病：一是急危重症类，包括急腹症、急性　档立卡调查，认为巫山县扶贫对象摸得比较准确，　基金项目：中国卫生经济学会第十七批招标课题“精准健康扶贫案例研究和政策分析”（ｃＨＥＡ１６ｌ７０７Ｏ７０１）。　通讯作者。　７　
重庆市巫山县精准扶贫医疗救助的实践探索＼邹　瑁等　卫生经开研冤２０１７平６期思弟３６２期　心肌梗塞、急性心肺功能衰竭等；二是外科手术类，　３００刀了Ｅ。　包括白内障、结石症、骨折、重度创伤、各类癌症或肿　瘤的早中期等；三是妇产科类，包括急难产、宫颈癌　早中期、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等；四是慢性疾病类，包　括糖尿病、高血压、椎体退行性病变、矽肺病早期等；　五是精神疾病类。　巫山县按“乡镇初筛一县级复查一开展治疗”三　３．ｊ虽化基础建设，力求健康服务“五个全覆盖”　巫山县开展扶贫攻坚以来，不仅着力于精准医　疗扶贫，而且重视强化基础建设，力求达到健康服务　“五个全覆盖”：贫困村标准化卫生室全覆盖，乡村医　生签约服务和健康档案建档全覆盖，爱国卫生和免　费消毒片、肠道杀虫剂、避孕药具等药品全覆盖，对　因病致贫对象常规体检和疾病筛查全覆盖，巡回义　诊全覆盖。　个环节开展健康扶贫救治工作。在初筛环节，由乡镇　医疗救助服务组完成建卡贫困户中患病人员病情调　查，采集和录入信息，然后公示初筛名单，通知复查　时间、地点。复查由县级医疗专家组进村集中诊查，　现场还可开展健康体检、咨询、义诊以及一些公共卫　生服务工作。待复查工作完成后，以乡镇为单位，对　复查情况进行汇总，确定救助名单，并根据病种、病　情提出诊疗方案，一并上报县委审核。最后，由县卫　计委组织人事科确定“一对一”帮扶的医务人员。截　至２０１６年６月２４日，巫山县第一次行动完成建卡　贫困患者信息采集、常规体检和疾病筛查９３５０人；　乡镇初筛确定救助对象１９０４人，专家组现场复查确　认救助对象９７１人，后经县审核确定为７８６人，加上　一些少量增补人员，最终确定为８０８名患者。　医学专家组根据病种、病情逐一制定和实施诊　疗方案：能够一次性治愈的，集中力量进行治疗；需　要维持治疗的，进行长期治疗；需要长期治疗和健康　管理的，由县级医院和乡镇卫生院配合实施。第一轮　确定的救助对象被安排到县级医院住院治疗４９４人　（占６１．１４％）、县级门诊治疗１５５人（占１９．１８％）、乡　镇住院治疗７８人（占９．６５％）、乡镇门诊治疗８１人　（占１０．０２％）。由于病人有选择的自由，实际的就医情　况与此安排有些出入。　２．“四个一点”解决贫困患者的费用问题　医院开通精准扶贫医疗救助绿色通道，不需缴　纳预付费，实行“先诊疗、后结算”，采取“四个一点”，　解决贫困患者治疗费用问题，即“医保报销一点、医　院减免一点、政府补助一点、患者自付一点”。其中，　“医保报销一点”包括城乡居民基本医疗保险、大病　医疗保险、民政医疗救助、建卡贫困户商业补充大病　保险、扶贫基金会贫困户大病救助等“五大惠民政　策”。“医院减免一点”包括免挂号费、１２０急诊费、诊　疗费自付部分、药事服务费自付部分、床位费自付部　分。“政府补助一点”的力度较大，财政承诺给予每年　不低于１０００万元的专项预算，２０１６年已先期拨付　８　二、实施进展和效果　２０１６年３月巫山县开始实施精准扶贫医疗救助　工作，５月１１日县级医院接受了第一批病人。截至　２０１６年６月２４日，已有５０２名医疗救助对象接受治　疗，累计治疗出院３１７人，其中临床康复出院２１６　人、好转出院１０１人；出院者总费用１９６．１７万元，其　中医保报销占５３．９７％、政府补助占４１．２０％、医院减　免占２．１１％，患者自付仅占２．７２％。　１．县级医院服务利用情况　在现场调研时，由于巫山县卫生信息化条件不　是很好，乡镇统计信息搜集不全，首轮医疗救助工作　主要由县级医院承担，因此着重对县级医院截至　２０１６年９月３０日的服务利用和补偿情况进行分析。　结果显示，巫山县按“四个一点”的补偿模式，患者补　偿接近“零支付”，最大限度地解决了贫困患者县内　看病就医问题。　（１）住院服务利用。县级医院精准扶贫医疗救助　行动合计发生医疗费用６４３次，其中县医院和中医　院分别发生４５１次和１９２次，医药费用分别为　２７７．１８万元和１１１．１０万元（见表１）。从费用补偿结　构看，新农合依然是精准扶贫救助对象医药费用的　主要支付方，合计支付了２３２．６万元，占总费用的　５９．９１％；医院减免了９．３万元，占２．４％；政策兜底发　挥了很大作用，占３５．８６％。患者次均自付费用仅　１１１．Ｏ１元，只占总费用的１．８％。也就是说，这类患者　在县级医院住院时，９８％的费用不用自己支付，确实　可以有效解决贫困人口住院经济负担问题。　（２）门诊服务利用。县级医院有记录的门诊服务　共４１人次，医药费用为２４５２４元，次均费用５９８．１　元。巫山县新农合对门诊费用没有补偿，因此政府补　助成为精准扶贫对象门诊费用补偿的主要支付方，　发挥了“兜底”作用，承担了几乎全部费用。而医院对　精准扶贫对象的门诊费用只减免了很小一部分，合　
计１３７．６元（见表２）。　表・　农２　圭一　精准扶贫救助对象在　县级医院门诊补偿情况　２．患者受益案例分析　巫山县精准扶贫医疗救助行动的对象是可治愈　疾病贫困患者。案例研究显示，巫山县的精准扶贫医　疗救助行动从三个方面使患者实实在在获益。　（１）患者劳动力恢复。案例１：４１岁的贫困户曹　某，患先天性心脏病房间隔缺损，在县医院进行了　“先心病房室隔缺损封堵术”治疗，目前已逐步恢复　劳动能力，投人产业脱贫。案例２：４８岁的贫困户杨　某，砍柴时高处坠落致脑出血，在重庆治疗花费６万　余元，家中四处举债，救助行动后入住县医院神经外　科，顺利完成手术后痊愈出院，预计半年后可恢复劳　动力。　（２）患者家属劳动力解放。案例３：重症肌无力患　者魏某，５３岁，患病近３０年，一直靠丈夫照料生活起　居，医疗救助行动后，经住院治疗，现可以站立、行　走，生活基本自理；丈夫通过无息贷款购买２５只黄　羊，希望有机会勤劳致富，偿还债务。案例４：心脏病　支架手术患者刘某，植入冠脉支架后恢复良好，生活　自理，儿子、儿媳得以解放，到广东务工。　（３）患者及其家属生活质量改善。案例５：何某患　重庆市巫山县精准扶贫医疗救助的实践探索＼邹　瑁等　卫生经济研冗２０１７年６期总第３６２期　银屑病１０多年，一直无钱治疗，救助行动治好了银　屑病。案例６：王某２０１４年查出患尿毒症，妻子离开，　生活陷入绝境，救助行动后被接到县人民医院诊疗，　使其看到了希望。　３．医疗机构的受益情况　县医院是第一轮医疗救助的主战场，在精准扶　贫医疗救助行动中实现了经济效益和社会效益双丰　收。（１）增加了医院经济收入，扣除减免后，仍能实现　患者和医院的“双赢”，给医院带来了正面的经济效　益。（２）锻炼了年轻医生，使其在参与医疗救助行动　中深深感受到了仁心仁术，加强了医德医风教育。　（３）精诚服务为医院赢得了良好的口碑和声誉。　三、问题探讨和政策建议　１．“精准化”带来的问题　巫山县精准扶贫医疗救助工作的成功在于“精　准化”，动用较少的社会资源较快地解决了治疗成本　效益较好的一部分患者的就医问题，但是也带来了　一系列新问题。　（１）精准之外忽略的问题。第一轮行动致力于脱　贫所需的劳动力恢复的目标，没有覆盖所有贫困患　者，这在行动初期可以集中资源取得脱贫成效；然　而，从贫困患者角度，有病无类，患病是不得已的事　情，被剔除出复查名单容易产生相对剥夺感而心生　不满。因此，第二轮行动适当放宽标准是必要的，这　就要求找到“放宽标准”与“精准化”之间的平衡。实　事求是的做法是从患者需求出发，有多少符合要求　就纳入多少。　（２）救治机构选择的精准问题。在医疗机构复查　救助对象时，有两个患者“集中”现象：有几个乡镇的　患者全部被安排到中医院或者县医院治疗；由医学　专家带队复查的地方，县医院专家不会将患者介绍　到中医院，中医院专家也基本不会将患者介绍到县　医院——除了精神病患者。巫山县这两家医院都是　二甲医院，服务范围和服务能力较为接近，带队医学　专家主动将患者安排到自己工作的医院，也方便患　者“一对一”帮扶联系，这种情况本身可以理解。但不　能排除：医学专家对基层医疗机构的救治能力不熟　悉、不信任，没有充分发挥基层医疗机构的作用；医　学专家“带着任务来”，自身有一定的利益导向，将本　院有能力救治的病种优先纳入名单，这种选择的道　德风险也会给患者带来医疗风险。　２．精准扶贫救助工作的进度问题　９　

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