新冠肺炎疫情防控期间个人健康情况表
发布时间：2020-10-20 来源：文档文库
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新冠肺炎疫情防控期间个人健康情况表
请填报当前健康信息：
姓名： 性别： 身份证号： 联系电话： 家庭居住详细地址：
您当前体温？ ℃
1、您14日内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者或被确认为密切接触者？ □是 □否
2、您14日内是否曾有发热、乏力、干咳、气促、呼吸道症状？ □是 □否
3、您14日内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者或被确认为密切接触者？
□是 □否
4、您14日内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者或被确认为密切接触者有接触史？
□是 □否
5、您14日内是否到过湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有密切接触？ □是 □否
6、您连续14日内居住详细地址：
7、14日内，您是否接触有发热和/或呼吸道症状的患者？ □是 □否
8、14日内，您所居住社区是否曾报告有新冠肺炎病例？ □是 □否
9、14日内，您是否服用过退烧药、感冒药？ □是 