2020年最新医院打击医疗保险欺诈骗保专项活动的实施方案范本

中西医结合医院打击医疗保险欺诈骗保专项活动的

实施方案

根据人社局通（2020）5号《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》文件精神，为规范医疗服务行为,维护医保基金安全,特在全县范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。我院领导班子深感责任重大，问题严重，为了切实落实上述文件精神，迅速组织全院员工，立即组织全体医护人员和财务人员召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动培训会议，为严厉打击欺诈骗保,特制定我院打击医疗保险欺诈骗保专项行动(以下简称专项行动)实施方案。

一、工作任务

坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者,严格医保基金管理,堵塞医保监管漏洞。集中对全院各科室开展专项行动,形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势,规范医疗服务行为切实维护医保基金安全,维护人民群众的切身利益、检查范围和内容对全院收治病人标准、合理检查、合理用药等医疗服务行为开展检查,特别是对和财务科医保基金支付使用，检查内容重点是是否存在挂床骗取、套取医保基金的行为。包括:

1.通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为;

2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;

3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;

4.协助参保人员开具药品用于变现:

5.虚记、多记药品、耗材、慘疗项目等行为;

6.串换药品器械、诊疗项目等行为;

7.分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;

9.医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞。

二、工作步骤

（一）全面排查阶段

（1）运用医保数据分析、智能审核、群众举报、明察暗访等手段,对院财务科、收款窗口医保(新农合)基金的支付使用情况进行深入分析。

（2）门急诊是否按照收治病人标准入院，杜绝降低标准住院或分解住院。

（3）是否存在冒名顶替，使用它们医疗保险卡住院或开药现象。

（4）临床科室是否存在不合理用药、不合理检查、是否存在挂床现象。

(二)依法处理阶段

对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医保服务协议的,严格按协议违规条款处理,对医务人员和违规参保人员进行约谈训诚教育;对违法医务人员、科主任依法给予行政处罚,解除服务协议;涉嫌犯罪的,依法移送公安机关。对不作为、慢作为、乱作为等违纪间题,有责必究,严肃间责;对涉嫌贪污贿赂、失职渎职等职务违法犯罪的,依法移送纪委监委。认真总结专项行动成果,整理违法违规案例,公开曝光,形成强大宣传舆论氛围。

三、工作要求

(一)加强组织领导。我院成立专项行动领导小组,成立以副院长贾贾贾贾为组长的领导小组，副主任医务科，各科主任担任领导小组成员，领导小组办公室设在医务科,医务科负责制定具体工作方案并织实施,各部门配合实施,对检查中发现的违法造规行为要严肃处理、处罚;涉嫌犯罪的,要视情移送公安机关或纪委监委处理。对于存在问题的临床立即整改,对涉嫌违法违规的医务人员依法取消其行医资格，情节严重者移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办。

（二）组织学习。要在贯彻落实《医疗保险医疗服务专项治理实施方案>的通知》，医务科不定期不定时对关键岗位、重点环节的日常监督进行检查，利用院务会、院周会对领导小组成员进行培训，各科主任、护士长利用晨会对医务人员进行《十八项核心制度》培训。

(三)整改措施。对发现的问题及时上报、立即整改，完善本院医保制度，切实维护医保资金使用的合理性与安全性。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/c85dc2996337ee06eff9aef8941ea76e58fa4ae0.html