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赣州市城镇居民基本医疗保险试行办法

发布时间：2021-01-14 来源：文档文库

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赣州市城镇居民基本医疗保险试行办法

赣州市城镇居民基本医疗保险试行办法

第一章总则
第一条为解决城镇居民的基本医疗保障问题，建立健全多层次的医疗保障制度，根据《江西省推进城镇居民基本医疗保险的指导意见》(赣府厅发[2007]31号精神，结合我市实际，特制定本试行办法(以下简称《办法》。
第二条凡我市行政区域内，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民和学生、少年儿童都可参加城镇居民基本医疗保险。
第三条城镇居民基本医疗保险坚持筹资水平、保障标准与经济发展水平和各方承受能力相适应的原则；坚持自愿参加，以个人和家庭缴费为主，政府适当补助的原则；坚持重点保障城镇居民大病医疗需求，门诊费用适当补偿的原则；坚持以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持统一政策、逐步到位与市级统筹、分级实施相结合的原则；坚持各类医疗保障政策相衔接的原则。
第四条市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险的监督管理和相关配套政策的制定。城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策，分级实施。目前暂以市本级、县(市、区为统筹单位分级管理，待条件成熟后逐步过渡到全市统筹。
市医疗保险局负责经办赣州经济技术开发区城镇居民基本医疗保险业务。县（市、区）医疗保险经办机构负责经办本行政区域内城镇居民基本医疗保险业务。第二章资金筹集与参保方式
第五条城镇居民基本医疗保险基金按照“以个人和家庭缴费为主，政府适当补助”的原则筹集。具体筹资标准为：各类在校学生、少年儿童(以下简称“未成年人”每人每年50元；城镇居民(以下简称“成年人”每人每年150元。
第六条按照“困难居民重点补助、一般居民激励补助”的原则，对参加城镇居民基本医疗保险的人员实行财政补助。
(一低保对象以及其他特殊困难人员，由财政部门按缴费标准全额补助；
(二未享受城镇低保的未成年人由财政部门按每人每年20元的标准给予补助，成年人由财政部门按每人每年60元的标准给予补助。
第七条本办法规定范围内的城镇居民在参加城镇居民基本医疗保险并缴纳个人应缴费用后，方能享受财政补助。
参加城镇居民基本医疗保险所需的财政补助资金根据赣府厅发[2007]31号文件规定由省、市、县(市、区三级财政按7：1：2(其中：国定贫困县按8：0：2的比例负担。
第八条财政补助资金以外的其余保险费由个人缴纳，个人应缴部分按以下方式缴纳：
(一各类在校学生，由医疗保险经办机构直接征缴或委托劳动保障事务所代为收缴，并缴入当地医疗保险基金收入户。
(二其他城镇居民，到户口所在地乡镇(街道、社区劳动保障事务所缴纳，并由乡镇(街道、社区劳动保障事务所上解至当地医疗保险经办机构。
第九条城镇居民基本医疗保险费按年度征缴。符合本办法规定的城镇居民，应在本办法颁布后的三个月内，持本人身份证、户口簿到户口所在地乡镇(街道、社区劳动保障事务所办理参保登记手续，并一次性缴纳个人应缴部分。以后每年的2月28日之前一次性缴纳当年度全年个人应缴的费用。第三章基金的构成及待遇补偿
第十条城镇居民基本医疗保险基金由门诊家庭补偿金、风险基金和统筹基金组成。
(一门诊家庭补偿金。按筹资标准的15％建立门诊家庭补偿金，门诊家庭补偿金的本金和利息归家庭成员共同所有，不计征税费，可以跨年度结转使用，但不得充抵下一年度参保缴费，也不得返还现金。 (二风险基金。由市、县(市、区按城镇居民基本医疗保险年筹资总额的3％逐年提取，逐年积累，达到基金总额的10％时不再提取。风险基金主要用于支付当年统筹地区统筹基金超支部分。

(三统筹基金。由各级财政对参保城镇居民的全部补助资金和城镇居民个人缴纳资金扣除划入门诊家庭补偿金和风险基金后的其余部分构成。统筹基金主要用于参保城镇居民符合规定的特殊病种门诊费用和住院医药费用的补偿。
第十一条参加城镇居民基本医疗保险的人员因病门诊或住院发生的符合本办法规定的医药费用，按以下标准给予补偿。
(一门诊补偿。门诊医药费用由门诊家庭补偿金支付，门诊家庭补偿金不足支付时现金支付。
(二住院补偿。对年度内住院医药费用设定不同的补偿起付标准。成年人在一级(含社区卫生服务机构、二级、三级定点医疗机构第一次住院医药费用补偿的起付标准分别为150元、350元和550元，第二次住院起付标准为第一次住院起付标准的80％，第三次及以上的住院起付标准为第一次住院起付标准的60％。未成年人起付标准统一规定为300元。起付标准以上的医药费用按分段累进方式补偿，具体补偿标准如下：医药费用一级医院二级医院三级医院转统筹地区以外医院起付标准至8000元（含8000元） 55% 50% 45% 35% 8000元至13000（含13000元） 60% 55% 50% 40% 13000以上 65% 60% 55% 45% 成年人年度最高补偿限额为20000元，未成年人年度最高补偿限额为30000元。
(三特殊病种费用补偿。参加城镇居民基本医疗保险的人员因糖尿病、尿毒症血液透析、脑血管意外后长期卧床、癌症放化疗、原发性高血压病2至3期、冠心病心肌梗塞后、帕金森氏病、器官或组织移植术后用抗排斥反应用药等特殊病种发生的门诊医药费用，实行年度最高限额管理，并按以下标准补偿：特殊病种统筹基金支付% 限额（元/年）糖尿病 45% 1500 尿毒症血液透析 45% 3000 脑血管意外后长期卧床 45% 1000 癌症放化疗 45% 3000 原发性高血压2至3期 45% 1000 冠心病心肌梗塞后 45% 1000 帕金森氏病 45% 1000 器官或组织移植术后用抗排斥反应药 45% 3000 （四）风险补偿。未成年人因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡的，原则上由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元，死亡补偿金由法定受益人领取。未成年人在校内发生的意外伤害，原则上由自己承担的门诊、住院医药费用，按本条第(二款规定住院医药费补偿比例给予补偿，年度最高累计补偿限额为3000元。
第十二条江西省尚未出台城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准之前，暂按赣州市城镇职工基本医疗保险规定的《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施范围和支付标准》(以下简称“三个目录’’执行，儿童用药目录由市劳动保障行政部门会同卫生行政部门另行制定。第十三条参加城镇居民基本医疗保险的人员，因以下情况发生的医药费用，统筹基金不予补偿。 (一“三个目录”范围以外的医药费用； (二因工伤、生育发生的医药费用；
(三未办理转诊转院手续，自行到非本人定点医疗机构就医、在统筹地区内非定点医疗机构诊治的医药费用；
(四交通事故、服毒自杀、自残自伤、酗酒、打架斗殴、犯罪行为等所导致的医药费用； (五其他按规定不予补偿的医药费用。
第十四条参加城镇居民基本医疗保险的人员，应按时足额缴纳医疗保险费。未能按时足额缴费的，自欠费之日起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇，门诊家庭补偿金、统筹基金不予支付医药费用，中断缴费期间所发生的医药费用由个人承担。再次缴费时应当补缴中断缴费期间的全额保险费用，并按《社会保
险费征缴暂行条例》规定征收滞纳金。第四章医疗服务管理
第十五条城镇居民基本医疗保险实行统一的计算机网络管理，使用全市统一印制的IC卡、医疗保险证、病历本。
第十六条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理制度。劳动保障行政部门负责定点医疗机构资格认定工作，医疗保险经办机构根据管理需要负责定点医疗机构的确定，并与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，并报同级劳动保障行政部门和卫生部门备案。
市劳动保障行政部门负责赣州市中心城区内定点医疗机构资格认定工作，市医疗保险局负责赣州市中心城区内定点医疗机构的确定，并签订服务协议。
第十七条城镇居民基本医疗保险实行社区首诊制和双向转诊制度。参保居民年度内可在居住地就近选择一家社区卫生服务机构为本人定点医疗机构，就医时应首先到本人定点医疗机构诊治(突发疾病抢救除外。需要转诊转院治疗的，应经本人选择的定点医疗机构同意，逐级转往上级定点医疗机构就诊，病情相对稳定后，也可转到下级医疗机构继续治疗。对尚未建立社区卫生服务机构的地区，参保居民可选择街道办事处的地段医院或所在的乡镇卫生院为首诊定点医疗机构。