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居家养老服务需求调查问卷

发布时间：2023-03-19 15:14:44 来源：文档文库

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居家养老服务需求调查问卷

受访者姓名：受访者电话：子女电话：户籍地：现居住地：

本人及家庭情况
A1．受访者性别：1.男（）2.女（）A2．请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？1.1人（）2.2人（）3.3人及以上A3．请问您的年龄：
1.60-64（）2.65-69（）3.70-74（）4.75-79（）5.80以上（）A4．与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】1.父母（）2.配偶（）3.子女（）4.儿媳或女婿（）5.（外）孙子孙女（）6.其他亲戚（）7.独居（）A5．请问您个人每月的总收入是多少元？

1.5000以上（）2.3000-4999（）3.2000-2999（）4.1000-1999（）5.1000以下（）A6．请问您现在有多少个子女？
现有子女人；其中儿子人；女儿人。

A7．请问您的子女是：【可多选】
1.在本城区生活人2.在本社区生活人3.在外城区生活人4.在外城市生活人A8．请问您的子女每月给您生活费吗？
1.给一些，平均每月