中国共产党党员民主评议表
（ 2017年度）
党支部名称 填表时间
姓 名 | 性 别 | 女 | 出生年月 | |||||
民 族 | 文化程度 | 入党时间 | ||||||
工作单位及职务 | ||||||||
党 员 个 人 总 结 自 评 |
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党员自认档次 | 党员签名： 年 月 日 |
党支部意 见 | 党支部盖章 年 月 日 |
上级党组织审批意见 | 党（工）委盖章 年 月 日 |
说 明
1、“党员个人总结自评”由本人填写，应全面真实地反映本年度党员在工作、学习、生活等方面的情况。
2、“党员自认档次”由党员本人按照“优秀、合格、不合格”三类注明。
3、“党支部意见”由支委会填写，其内容为支委会在党员自评和党员群众评议的基础上，对党内外评议的意见进行实事求是的分析与综合，形成的组织意见，并按照“优秀、合格、不合格”三类注明党员评议档次。
4、“上级党组织审批意见”由基层党（工）委填写，其内容为对支委会研究确定的党员评议档次的审批意见。
中共XX市XX组织部制
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