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地方专项计划

发布时间：2021-05-15 来源：文档文库

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2 018年贵州省普通高考地方专项计划考生报考资格审查表
市（州）
姓名

县（市、区、特区）
性另V
民族学籍号

报名号联系电话

身份证号码户籍详细地址

我已认真阅读并了解《省招生委员会省教育厅省扶贫开发办公室关于做好 2018年普通咼校招收农
村和贫困地区学生工作的通知》（黔招委[2018]2 号），我对我所填报的内容及提供的资料的真实性负责，诚信
如有弄虚作假，我愿接受处理，并承担一切后果。
考生承诺
书
填写
年
考生户籍
月
日
市（州）年
月
县（市、区、特区）日
县（市、区、特区）日
年月至年年月至年年月至年
月班主任签字月班主任签字月班主任签字

考生签字：家长签字：
年
月
日
考生户籍所在地：户籍登记日期：
乡（镇、街道）
父（母）户籍所在地：
父（母）户籍
户籍登记日期：高一就读学校高二就读学校
考生就读学校
责任填写
承诺
高三就读学校

市（州）年
月就读时间就读时间就读时间
乡（镇、街道）

我对该生的高中学习和学籍情况进行了认真审查，填报的内容是真实、有效的，如有虚假，愿承担切责任。
审查人签字：（公章）年月日
考生
高中毕业。
县级教育行政管理部门填写
审查人签字：
户籍所在地派出所审查意见：审查人签字：
（公章）
年月曰

于年月至年月就读学校，于年月
学籍号（毕业证书号）：
（公章）
县（市、区、特区）招生办审查意见：审查人签字：
（公章）
年月曰
市（州）招生办审查意见：审查人签字：
（公章）年月曰
年月日
省级招生监察办审查意见：审查人签字：
（公章）
年月曰
2016年普通高考专项计
备注：1、户籍所在地派出所一栏中，考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍若在《划招生农村区域目录》里的，不需要到户籍所在地派出所签字盖章；
2、考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍若未在籍所在地派岀所查询是否为
2016年普通高考专项计划招生农村区域目录里的，可到户
2015年6月1 日（ 2015年6月1日）前，省公安机关登记的农业户口；
3 、考生须提供本人三年学籍、考生本人及其父母或法定监护人户籍及户口本首页； 4、本表一式三份，省招生考试院、市（州）招生办、县（市、区、特区）招生办各一份。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/d529d70dacaad1f34693daef5ef7ba0d4b736d8c.html