word 外科病历书写文 普通外科病历一、普通外科病历、手术记录与麻醉记录书写要求 〔一〕普通外科病历书写要求1．病史详见一般病历容与书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况〞一项。如外科情况在腹部，如此在腹部检查后面注明“见外科情况〞。外科情况的记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮与周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移与引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。2．检验血、尿常规检查须在入院后24小时完成，急症应与时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间与血型鉴定等。如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查1次，需要时间再复查。脏器功能的测定与特殊检查等按需要进展。创口分泌物、脓肿与囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养〔包括普通培养与厌氧培养〕、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。 〔二〕手术记录书系写要求1．手术记录凡行手术的病例均应 1/7
word 书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写〔应经手术者复核签名〕，容包括患者、住院号〔或门诊号〕、手术日期、手术前与手术后诊断、手术名称、手术者、助手与洗手护士、麻醉方法、麻醉者、手术经过等。对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾〔单〕铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见与其处理方法〔必要时可绘图说明〕，切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中与毕业时患者情况，以与敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。2．手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化与主要处理措施。 〔三〕麻醉记录书写要求1．凡施麻醉均须填写麻醉记录单。2．麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。3．填写麻醉记录的要求：〔1〕麻醉前应记录①体格检查、检验结果与各种特殊检查中所见重要情况，术前的特殊治疗与其结果。②麻醉前用药的药名、剂量、用法与疗程。③患者到达手术室时的血压、脉搏与呼吸，必要时包括体温、心电图等。〔2〕麻醉过程中应记录①麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。②按要求记录血压、脉搏与呼吸。③麻醉与手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。④椎管阻滞时的穿刺部位和麻醉围。⑤患者体位和术中改变体位情况。⑥麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血与各种药物等，准确记录用量与时间，药 2/7
