中华人民共和国护照申请表

中文姓名

中 文

别 名

护照像片

（请交3张2英寸

近期、正面、免冠、

彩色像片）

姓名拼音

外 文

别 名

出生日期

年 月 日

性 别

□男 □女

出生地点

省/自治区/直辖市

民 族

现持证件

种 类

□因私护照 □因公普通护照 □其他(请说明):

证件号码

签发机关及地点

签发日期

年 月 日

有效期至

年 月 日

是否还持其他中国护照

□否 □是，护照号码：

国内身份证号码

国内详细

户籍地址

出国前职业及工作单位

国内电话

( )

现 住 址

现在日间联系电话

( )

现职业及

工作单位

电子信箱

居留/工作证件种类

□绿卡 □学习签证 □访问签证 □工作签证

□社会安全卡 □其他(请说明):

居留/工作证件号码

申请事项

□因私护照换发 □因私护照补发 □因公护照换因私护照 □因公护照换因公护照

□首次申请因私护照 □申请旅行证 □回国证明 □其他(请说明):

申请原因

□护照过期 □护照页用满 □护照不能延期 □护照破损 □无证件，需回国

□护照遗失（时间: 年 月，地点: ）

□港澳台居民前往大陆 □其他(请说明):

经手人意见、签名及日期

审批人意见、签名及日期

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1、最后一次离开中国时间及持用证件情况

□我于 年 月持 号护照/证件申办外国签证后合法出境。

□我于 年 月非法出境，经过 国家/地区来居住国。出境时，我没有持用任何护照等出境证件。

□我出生在国外，从未回过中国。

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2、最后一次到居住国时间及持用证件情况

□我于 年 月持 号护照（证件）合法进入居住国。

□我于 年 月持 号护照（证件）非法进入居住国。

□我于 年 月未持任何证件非法进入居住国。

□我在国外出生，未曾离开过。

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3、有无犯罪记录

□无 □有，说明情况： 年 月，曾在

因 犯 罪。

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4、最后一次回中国的日期和目的

□我最近一次因 于 年 月曾回到中国。

□我离开中国后一直未回中国。

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5、有无被拒绝入境中国记录

□无 □有，说明情况： 年 月，曾在

因 被拒绝入境中国。

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6、有无加入外国国籍或持用外国护照证件

□我从未加入外国国籍，我仍是中国公民。

□我于 年加入 国国籍,或/并持 国护照/证件第 号。

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家

庭

成

员

亲属

关系

姓 名

现 住 址

是 否 有

外国国籍

是否有外国

永久居留权

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父

□是 □否

□是 □否

p

母

□是 □否

□是 □否

p

夫/妻

□是 □否

□是 □否

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子/女

□是 □否

□是 □否

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其他需要

说明事项