《病历书写规范》word版参考模板
发布时间：2023-02-06 21:06:26 来源：文档文库
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湖北省2008版
《医疗机构病历书写规范》修改说明
根据卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》（以下简称《湖北省08版》）中的部分内容进行了调整和修改。变更内容如下：一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括：“④诊疗经过：……”修改为“④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。”
四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。
表格修改如下：
手术科室和非手术住院志（入院记录）
（第二页）
内分泌代谢症状□：1.无2.有
神经精神症状□：1.无2.有
生殖系统症状□：1.无2.有
运动系统症状□：1.无2.有
传染病史□：1.无2.有
其他预防接种史□：1.无2.有3.不详
预防接种药品手术外伤史：
手术□：1.无2.有手术名称及时间：外伤□：1.无2.有外伤情况及时间：输血史□：1.无2.有：□1.全血□2.血浆□3.成分血□4.特殊成分血□5.血液制品
血型（ABO）Rh（D）输血时间输血不良反应□：1.无2.有
临床表现过敏史□：1.无2.有3.不详
过敏药品、食品等名称临床表现
个人史：
经常居留地：
地方病地区居住史：
吸烟史□：1.无2.有平均支/日，时间年戒烟□：1.否2.是时间
饮酒史□：1.无2.有
