员工
发布时间：2023-03-01 05:37:40 来源：文档文库
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职业健康检查登记表
姓名：_____________ 性别: □男 □女 电话（手机）: _____ ________ 身份证号码: ________________________________________ 单位:
______________________________________________ 总工龄: ________________ 接害工龄: _________________ 工种：________________ 体检类别：□岗前 □岗中 □离岗
毒害种类和名称：_______________________________________________________________ 一、
职业史（由受检本人填写）
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
起止时间 二、 三、
既往病史 ____________________________________________________________________ 急慢性职业病史
病名：_________________ 诊断日期：___________ 诊断单位：______________________ 是否痊愈：_______________________________________________________________________ 四、 五、
经期月经史（初潮 停经年龄）_______________________ 周期生育史: 现有子女 ____________ 人，流产 ___________ 次、早产 ___________ 次，
死产 _____________ 次，异常胎 _____________ 次
六、
烟酒史： 不吸烟、偶吸烟、经常吸 ___________ 包/天、共 ____________年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ___________ mL/日、共 ____________年；
受检人签字
用人单位签章 年 月 日
年 月 日
七、 症状
项目
1、头疼 2、头（晕）昏 3、眩晕 4、失眠 5、嗜梦 6、多梦 7、记忆力减退 8、易激动 9、疲乏无力 10、低热 11、盗汗 多汗 12、多汗 13、全身酸痛 14、性欲减退 15、视物模糊 16、视力下降 