关于患者住院期间自行外出离院请假管理规定
一、患者住院期间原则上不能离开医院，但如若患者因自身特殊情况需要外出离院时，则必须向床位医师（或责任护士，值班期间则向值班医生或护士）办理离院请假手续，填写《患者住院期间外出请假协议书》后方可离院。
二、当医生或护士发现患者未办理离院手续而自动离院不在时，医护人员则应及时做好以下工作：
1、及时电话通知其家属或本人，告知医院住院管理规定，要求其在家人陪同下安全返院观察；
2、如患者或其家属拒绝，则要晓知以理，言明利弊责任，并填写《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》；
三、《患者住院期间外出请假协议书》或《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》填写完毕必须放入病历中妥善保管；
四、必要时通知科室主任或医院总值班共同妥善处置。
附：附件1：《患者住院期间外出请假协议书》
附件2：《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》
张家港中心医院
2012-09-06
附件1
中心医院
患者住院期间外出请假协议书
患者姓名 性别 年龄 病区 床号
因 病在我院住院治疗，因自身有特殊情况需要请假外出离院。患者住院期间不能离开医院，因为病人离院后医院将无法及时观察病情变化，并根据具体病情进行诊疗活动。现再次向患者告知病情及医疗风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道医生的上述建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
1、患者离院期间如发生病情变化，应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向我院报告。
2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
3、患者因离开医院后如出现病情变化，导致不良后果和意外事件发生，其法律责任均由患者及其家属（或监护人）承担。
值班医生或护士签名： 科室电话：
年 月 日 时 分
签（我已知道上述内容，但仍坚持离院）
患者或监护人签名（或手印）： 患者电话：
年 月 日 时 分
附件2、
中心医院
患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单
姓名 性别 年龄 病区 床号
因 病在我院住院治疗，于 年 月 日 时 分发现患者未经请假自动外出离开我院。医院于当日 时 分由 医生或护士 向其本人或家属电话 告知：住院期间不能离开医院，因为病人离院后医院将无法及时观察病情变化，并根据具体病情进行诊疗活动。现已向患者告知病情及医疗风险，并要求患者由家属陪同安全返院观察。患者或家属表明已知道医生的上述建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
1、患者离院期间如发生病情变化，应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向我院报告。
2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
3、患者因离开医院后如出现病情变化，导致不良后果和意外事件发生，其法律责任均由患者及其家属（或监护人）承担。
值班医生或护士签名 201 年 月 日 时 分
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