健康申报表
姓名 | 身份证号码 | ||
籍贯 | 现居 住地 | ||
联系电话 | 联系 地址 | ||
健康状况 | 发热：□有 □无 咳嗽：□有 □无 腹泻：□有 □无 其他症状： | 健康码状态 | 绿码□ 黄码□ 红码□ |
14天内生活旅行史 | 是否有市域外生活旅居史？□是 □否 如果有，去的是哪里？ 选择何种交通工具？（可多选） □飞机 □火车 □公共汽车 □自驾车 □轮船 其他： | ||
可疑人员接触史 | 14天内有无接触过有发热、咳嗽等症状的可疑人员或疫情中高风险地区人员？ □有 □无 | ||
本人承诺所填报信息真实准确！如有与事实不符而导致的问题，本人愿意承担所有责任。 申报人签名： 日期： | |||
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