骨科病例书写范文
发布时间：2021-08-23 来源：文档文库
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骨科病历书写要求
骨科又称矫形外科，其根本内容与普通外科病历一样，但须特别注意以下各项：
〔一〕病史
1.起病 起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。
3.病症 如疼痛〔包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等〕、跛行、肿块、畸形、关节僵硬〔或挛缩〕、无力和功能障碍、全身表现等。
4.过去史 应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期承受药物治疗〔尤其是激素类药物〕史、药物反响、过敏、出血倾向等。 5.个人史 如职业、经历、劳力及工作情况等。
6.家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。
〔二〕体格检查
专科检查应注意以下各项：
患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩〔或肥大〕、震颤及肢体末端血运情况。
检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。〔新鲜骨折不成心做此检查〕，肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。 有无纵轴叩击痛〔传导痛〕。
4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。 〔1〕肢体长度 测量时将双侧肢体放在对称位置以便比照。①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端〔或中指尖端〕。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度，那么以膝关节内侧间隙为起止点。
〔2〕肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资比照。
〔3〕肢体轴线测量 ①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻：上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。④膝外翻：下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。
〔4〕关节活动度测量 观测〔目测或测量角器测量〕，并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧比照，同时记录。如关节在非功能位时，那么应测量在该位置的活动幅度。
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详见“周围神经损伤〞。
〔1〕脊柱检查 颈椎及腰椎活动的检查：前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围，有无疼痛〔部位〕。
拾物试验：患者拾取地上物件时，仅屈膝、屈髋，而腰挺直不能弯曲者为阳性〔检查脊柱有无弯曲运动障碍〕。
床边试验〔Gaenslen征〕：患者仰卧靠床边，健侧髋与膝完全屈曲，并用两前臂抱紧固定；检查侧下肢悬于床边外下方，当患侧髋关节后伸时，引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性〔检查骶髂关节疾病〕。
骨盆挤压别离试验：患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处，向内挤压或向外别离，如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性〔检查骨盆骨折与骶髂关节疾患，严重新鲜骨盆骨折伤员，忌用力试验〕。
直腿抬高试验〔Lasegue征〕：患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手扶压髌前，以保持膝关节于伸直位，另一手握住踝部将患肢逐渐抬高，在未达70°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性〔检查坐骨神经痛〕。记录引起疼痛时的角度。
〔2〕髋关节检查 Thomas征：患者仰卧，病侧下肢放平时腰前凸前增加；将健侧髋与膝尽量屈曲，使腰部平贴在检查台上，患肢上能伸直平放于床面者为阳性〔检查髋关节屈曲畸形〕。记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。 “4〞字试验〔Feber征〕：仰卧位，检查侧髋膝关节呈屈曲关，并使髋关节外展外旋，小腿内收状，将足外踝置于对侧膝上部，双下肢呈“4〞字或反“4〞字。此时如果检查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。如诱发骶髂关节疼痛，那么为阳性。操作过程中，如膝部不能放平，那么表示髋关节有疾病。 站立提腿试验〔Trendelenburg试验〕：患者站立，患侧下肢负重，另腿提起，髋膝屈曲，观察分健侧臀皱襞，如健侧皱襞随之下垂，躯干向健侧倾斜为阳性〔多表示髋关节脱位或臀中肌功能障碍〕，反之那么为阴性。
Nelaton线：患者仰卧，由髂前上棘至坐骨结节划一线，正常者此一恰通过股骨大粗隆顶点。如大粗隆上移而位于此线之上方，表示股骨头或颈缩短、上移。记录大粗隆移位的距离〔与健侧比拟〕。 〔3〕膝关节检查 浮髌试验：平卧位患膝伸直，放松股四头肌，检查者一手放在髌骨上方下压，另一手的手指按压髌骨，感到骨碰击或压力放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性〔表示膝关节内有积液〕。
侧方加压试验：将膝关节伸直，检查者一手掌部抵住膝关节外侧，另一手握住踝部；并使膝关节被动向外侧方向运动，如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性，表示内侧副韧带有损伤或松动；反之，一手掌部抵住膝关节内侧，另一手握住踝部，使膝关节被动向内侧方向运动，如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性，表示外侧副韧带有损伤或松动。 抽屉试验：患者坐于床边，两小腿下垂。检查者握住小腿上部，由膝关节部将小腿向前抽后推动，有过分向前移动，即表示前十字韧带断裂；反之，如有过分向后移动，即表示后十字韧带断裂。 麦氏〔
