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会诊记录单模板
会诊记录单模板
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会诊记录单
患
者
姓名
申
请
会
诊
科室
拟邀请会诊医院
及科室名称
患者简要病情及
治疗情况
申请会诊理由
及目的
申请会诊科室医
师及科主任签名、日
期
申请会诊时间
日
会诊医院名称
会诊科室医师
意见及建议
会诊医师
签名及日期
页脚内容
别
区
性
病
龄
年
间
床
号
入
院
时
住
院号
拟邀请医
师
名称
主管医师签名：
年
月
日
日
主治以上医师
/
科主任签名：
年
月
