2020年秋季学期
学生疫情信息排查登记表
2020年 月 日
姓名 | 性别 | 年龄 | ||||
籍贯 | ||||||
手机号 | 身份证号 | |||||
录取院（系） | ||||||
排 查 内 容 | 1.目前所在位置（具体到小区门牌号）
2.14天内是否接触过确诊、无症状感染新冠肺炎人员或以上人员的密切接触者？（ ） 3.14天内是否与确诊、无症状感染新冠肺炎人员或以上人员的密切接触者有相同活动轨迹？（ ） 4.14天内是否接触或间接接触境外返回人员？（ ） 5.共同居住家庭成员或经常接触人员是否有医护人员/海关边检人员/机场工作人员/车站工作人员/其他防疫一线工作人员（如有请在“其他事项”一栏写明与本人关系及具体职业）（ ） | |||||
其 他 事 项 | （如“排查内容”一栏中有填“是”的选项，请在此栏中填写详细情况。） | |||||
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/8779348a6e175f0e7cd184254b35eefdc9d315de.html
文档为doc格式