基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法

十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法 十人社发[2013]73号

十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理

实 施 办 法

第一条 为了统一和规范全市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病（以下简称慢性病）管理服务，进一步提高参保人员门诊医疗保障水平，减轻参保慢性病患者的门诊医疗负担，根据湖北省人力资源和社会保障厅《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》（鄂人社发[2012]60号）文件精神，结合我市门诊慢性病管理工作实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于全市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员。

第三条 慢性病是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而不需住院治疗的慢性疾病。下列17种疾病病情达到准入标准（见附件一）的可纳入门诊特殊慢性病管理范围：恶性肿瘤门诊放化疗；慢性肾功能衰竭透析；器官移植术后门诊抗排异治疗；系统性红斑狼疮；糖尿病；再生障碍性贫血；高血压（极高危）；重性精神病；慢性重型肝炎抗病毒治疗；肝硬化；血友病；帕金森病；帕金森综合症；类风湿关节炎；结核病；中风后遗症；冠心病。

第四条 成立十堰市门诊特殊慢性病管理工作领导小组，组成人员包括市县人力资源保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的相关领导和工作人员，办公室设在市人力资源和社会保障局医疗与生育保险科，负责慢性病相关政策制定、调整，指导全市慢性病鉴定工作。市县医保经办机构具体组织慢性病日常鉴定工作。

建立全市慢性病鉴定专家库，专家库的专家从市县二级以上定点医疗机构中具有与慢性病种相关临床专科中级以上技术职称的专家中选定。患病人数较多的慢性病种适当增加鉴定专家数量。

第五条 慢性病申请。参加十堰市城镇基本医疗保险满一年以上的慢性病患者，可于每年元月向参保地的医保经办机构申请慢性病鉴定，并提交以下资料：

（一） 身份证、医保卡复印件；

（二） 慢性病鉴定申请表；

（三）近一年来与所申报慢性病病种有关的三级综合医疗机构（各县市可提供当地最高级别医疗机构的诊治资料）的诊断依据，包括相关的各种检查报告单、住院病历首页、出院小结、病历等。申报资料已归入医院病案管理的，可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院病情证明章。

第六条 慢性病鉴定。参保地医保经办机构收到慢性病申请后，于三月底前完成录入、病种分类、初审等工作，四月份组织召开鉴定会，从专家库中随机抽取专家对参保人员申请病种的病情资料进行鉴定（各病种随机抽取3名专家）。对鉴定符合准入条件的，经参保地医保经办机构确认后，于5月上旬公示，公示后无异议的，从5月10日起纳入当地慢性病管理范围享受相关待遇。

慢性病的鉴定采用资料审查与特殊检查鉴定相结合的方式进行。鉴定专家对照准入条件审核申请人提交的资料后，能直接鉴定为特殊慢性病的，直接签署意见。需进行特殊检查才能鉴定的，由医保经办机构指定定点医疗机构组织安排特殊检查，费用由申请人自理。

为保证鉴定工作客观公正，在十堰市门诊特殊慢性病管理工作领导小组的协调下，各市县之间可采取相互委托或交叉鉴定的方式组织鉴定。

慢性病患者提交的申请资料不退还本人。申请资料及鉴定检查报告单、鉴定意见等纯纸质资料存档于参保地的医保经办机构，相关信息录入医疗保险信息系统慢性病数据库。

第七条 慢性病复审。市县医保经办机构应结合特殊慢性病病种特点和治疗规律，定期对已办理门诊特殊慢性病治疗的人员进行病情复审，对治疗后病情明显变化或治疗方案重大调整的，可重新鉴定。

经复审，慢性病患者病情仍达到慢性病管理准入标准的，继续享受慢性病待遇；病情好转、康复的停止享受慢性病待遇。

不按规定参加复审的，视为自动放弃慢性病待遇。

第八条 慢性病实行五定管理：

（一）定点。根据慢性病治疗的特殊要求并兼顾方便就医配药，人力资源和社会保障行政部门和医保经办机构确定一定数量的定点医疗机构和少量定点药店，参与慢性病门诊治疗和处方外配服务。纳入慢性病管理的参保人员到指定的医疗机构和药店就诊和配药，方可享受慢性病待遇；

（二）定药。慢性治疗只能在指定的专科药品范围内用药；

（三）定量。治疗用药不得超过规定的用药量；

（四）定时。根据慢性病的特点和病情，确定治疗时间和疗程。其中结核病参保患者初诊享受9个月门诊抗痨治疗和胸部X光检查的慢性病待遇，复诊（复发的）享受9至18个月。

（五）定额。慢性病费用实行限额补助，在限额内按一定比例报销，超过限额以上部分由个人自付（各病种限额及报销比例见附件二）。定额当月有效，余额不累计。

第九条 慢性病患者只能按照一种慢性病补助标准享受待遇，但符合两种以上的慢性病患者，经批准可在其中最高一种慢性病补助标准内调剂用药。享受门诊慢性病待遇的参保人员因病住院治疗的，自入院之日起门诊慢性病待遇中止，出院结算次日恢复。

第十条 慢性病患者在指定的医疗机构或药店进行慢性病治疗或外配处方药时，按基本医疗保险有关规定，由慢性病患者直接持卡与医疗机构或药店结算，慢性病患者只支付按规定应由本人负担的医疗费用，应由统筹基金支付的部分由医保经办机构与医疗机构或药店进行结算。

单位欠缴医疗保险费时，可先由慢性病患者现金垫付，按月取药，当年12月份待单位缴清医疗保险费后，凭单位情况说明、慢性病定点医疗机构的处方和发票到参保地医保经办机构按本规定标准报销。个人欠缴期间和医疗等待期内不享受慢性病待遇。

职工医保异地安置慢性病参保人员在异地发生的门诊慢性病费用，需提供异地安置审核表复印件、按月在异地定点医疗机构购药的发票原件、复式处方副方或用药明细等相关资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。当年发生的费用参保人员应在当年12月份申请办理报销，逾期未报影响其待遇的，由参保人员自行承担。

第十一条 市县医保经办机构可根据慢性病种治疗和结算的实际情况，在定点医疗机构中通过竞争谈判确定病种（如慢性肾功能衰竭透析等）付费标准或项目付费标准，进一步减轻参保患者负担。

第十二条 参保人员申请慢性病时提交虚假病情资料的，一经查实，取消其慢性病鉴定资格，已通过鉴定享受慢性病的待遇予以追回，并在两年内不得再次申请慢性病鉴定。

定点医疗机构及其医务人员为参保人员提供虚假诊断材料鉴定慢性病的，给予通报批评、暂停相关人员医保处方权，并对其诊治的医保患者所发生的医保医疗费进行重点审核。情节严重的暂停医疗机构定点服务，直至取消其定点服务资格。

参与慢性病鉴定的专家成员，如果存在弄虚作假行为的，一经查实，取消其鉴定专家资格，并通报其所在医院进行处理。

第十三条 定点医疗机构或药店违反规定，利用虚开药品、慢性病诊疗服务项目、发票等手段骗取医保基金的，或串换药品、诊疗服务内容，其发生的费用不予结算，已结算的费用追回，并视情节轻重，暂停定点服务，直至取消定点服务资格。

第十四条 本办法自2014年1月1日起实施。原《十堰市城区基本医疗保险参保职工慢性病门诊费用补助管理办法》（十劳社发[2009]19号）以及各县市原慢性病管理办法同时废止。

附件一

十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准

根据卫生部门规划教材和中华医学会临床诊疗规范要求，在医疗机构已确诊的基础上，鉴定人员和人力资源社会保障部门按照下列标准对门诊特殊慢性病进行鉴定、评审。

一、恶性肿瘤门诊放化疗

有明确的组织学或细胞学病理诊断；或由市州统筹区最高级别医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化疗治疗的。

二、慢性肾功能衰竭透析

符合慢性肾脏疾病的标准，具备下列情况之一者：

1、肾小球滤过率GFR20ml/min以下，血肌酐Scr超过451umol/L。血尿素氮BUN＞20mmol/L。

2、肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡，须透析治疗。

三、器官移植术后门诊抗排异治疗

有器官移植手术史，术后需门诊继续使用医保目录范围内的抗排斥药物治疗。

四、系统性红斑狼疮

以下11条诊断标准，符合其中四项或四项以上者：

1、颊部红斑 固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位。

2、盘状红斑 片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。

3、光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。

4、口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。

5、关节炎 非侵蚀性关节炎，累计2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。

6、浆膜炎 胸膜炎或心包炎。

7、肾脏病变 尿蛋白＞0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）。

8、神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。

9、血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。

10、免疫学异常 抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清实验假阳性的三者中具备一项阳性）。

11、抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度＞1:320。

五、糖尿病

糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下一项临床表现者：

1、肾脏并发症须具备四条：①慢性肾功能不全，②蛋白尿＞0.5g/24h，③血清肌酐＞177umol/L,④尿素氮＞14.3umol/L。

2、眼并发症须具备两条：①眼底检查：出现微动脉瘤和（或）小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变，②眼底荧光血管造影检查证实。

3、糖尿病足。

4、糖尿病心肌病。

5、并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。

六、再生障碍性贫血

有贫血、伴有出血、感染和发热等症状，同时具备以下四项条件者：

1、血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比＜0.01，淋巴细胞比例增高。

2、骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低，粒系及红系减少，巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。

3、除外引起全血细胞减少的其他疾病。

4、提供近三月内血象检查结果处于治疗期。

七、高血压（极高危）

具备以下三项条件其中之一者：

1、收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg，合并有并发症。

2、收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg，合并有并发症。

3、收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg,合并有糖尿病，或靶器官损害，或有并发症。

备注：1、用于分层的靶器官损害：①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm；③血肌酐轻度升高：男性115～133umol/L，女性107～124umol/L；④微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。2、用于分层的并发症：①心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心力衰竭）；②脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；③肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性＞133umol/L或女性＞124umol/L,临床蛋白尿＞300mg/24h）；④血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；⑤高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。

八、重性精神病

同时具备以下三项条件者：

1、有重性精神疾病史。

2、符合CCMD-3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件。

3、经两名医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。

九、慢性重型肝炎抗病毒治疗

慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗。

十、肝硬化

根据肝功能Child-pugh改良分级法，达到B、C两级者。

十一、血友病

同时具备以下三项条件者：

1、关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度外伤、小手术后，易引起血肿及关节畸形。

2、实验室检查：①CT正常或延长；②APTT延长，PCT正常或缩短，STGT多异常；③TGT异常，并能被钡吸附正常血浆纠正；④FⅧ及FⅨ缺乏。

3、提供近三个月内两次以上实验室检查结果。

十二、帕金森病

同时具备以下二项条件者：

1、有震颤（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍等症状。

2、排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森综合症，并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。

十三、帕金森综合症

同时具备以下二项条件者：

1、有明确的感染（如脑炎）、药物、中毒、动脉硬化和外伤等明确诱因或有弥散性路易体病（DLBD）、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBGD）等其它神经变性疾病。

2、有类似的帕金森病临床表现。

十四、类风湿关节炎

符合以下七项临床表现中四项者：

1、关节内或周围晨僵持续至少1小时（至少持续六周）。

2、关节肿痛，至少同时有3个关节区软组织肿或积液。

3、腕、掌指、近端指尖关节区中，至少1个关节区肿胀。

4、对称性、持续性关节炎（至少持续六周）。

5、有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器（肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表现。

6、血清学检查至少具备一项：①血清RF阳性；②抗CCP抗体呈阳性指标；③C反应蛋白增高、血沉增快。

7、关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。

十五、结核病

临床诊断明确，有X线报告或痰涂等理化检查资料。

十六、中风后遗症

1、有明确的脑梗塞（腔梗塞除外）脑出血及脑出血手术史；

2、有脑CT、脑MRI证实病灶；

3、遗留有智能障碍，球麻痹者；

4、恢复期有肢体功能障碍者（肢体肌力≤Ⅲ级）

十七、冠心病

1、有高血压、糖尿病、高血脂等冠心病危险因素；

2、具有心绞痛或心肌梗塞病史；

3、近期心电图或长程心电图提示心肌缺血或心律失常；

4、心脏负荷实验阳性或冠脉造影证实者。

附件二

十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇标准

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/9689b83bcc175527072208b1.html