病历书写范文一份完整病历范文
发布时间：2021-05-24 来源：文档文库
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病历书写范文一份完整病历范文
病历书写范文 姓名：___ 性别：男 年龄：__岁 民族：_ 出生地：___ 婚况：未婚
职业：/ 单位：/ 邮政编码：______ 常住地址：________________________ 入院时间：20__年__月__日__时 病史采集时间：20__年__月__日__时
病史陈述者：______可靠程度：基本可靠 发病节气：____ 主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：______ 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体 格 检 查
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住院病历
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，________。 望色：正常面容，色泽偏白______。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦________。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常________。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，________。 气味：无特殊气味______。 舌象：舌红，苔白____。 脉象：脉浮数______。 皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，________ 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，________。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，________。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
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耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常______。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常______。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中______。
颈部：
形：对称，无异常肿块______。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限______。 气管：位置居中______。 甲状腺：无肿大或结节______。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征______。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常______。
乳房：大小正常，无红肿压痛______。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺第 3 页 共 6 页
呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音______。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音______。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音______。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，________ 腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波______。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按______。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块______。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音______。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛______。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛______。 脾脏：未触及，脾区无压痛______。 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛______。
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膀胱：未触及，输尿管无压痛点______。 二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常______。 排泄物：未查______。 脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛______。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张______。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常______。 神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常
