尊敬的女士/先生：您好！
因疫情防控需要，为更好保障您的生命安全，防止交叉感染，请您进园前配合工作人员完成相关的检查后，务必认真阅读以下内容，如实填写（在相应选项打“√”）。如有以下情形，请填表同时立刻口头告知工作人员。以下信息请如实填写，隐瞒信息造成后果将承担法律责任。
![](https://wkrtcs.bdimg.com/rtcs/image?w=85.33&md5sum=7066bc2aaf1009ea02e66b2ed4101415&sign=1f8cb7dd07&rtcs_flag=1&rtcs_ver=4&l=webapp&bucketNum=561&ipr={"t":"img","r":"r_4","w":"85.33","h":"16.00","dataType":"gif","c":"word/media/image1.gif"})
1.两周内您有无发热、咳嗽、气症状。 有 无
![](https://wkrtcs.bdimg.com/rtcs/image?w=85.33&md5sum=7066bc2aaf1009ea02e66b2ed4101415&sign=1f8cb7dd07&rtcs_flag=1&rtcs_ver=4&l=webapp&bucketNum=561&ipr={"t":"img","r":"r_5","w":"85.33","h":"16.00","dataType":"gif","c":"word/media/image1.gif"})
2.两周内您有无接触武汉及周边人员。 有 无
![](https://wkrtcs.bdimg.com/rtcs/image?w=85.33&md5sum=7066bc2aaf1009ea02e66b2ed4101415&sign=1f8cb7dd07&rtcs_flag=1&rtcs_ver=4&l=webapp&bucketNum=561&ipr={"t":"img","r":"r_5","w":"85.33","h":"17.33","dataType":"gif","c":"word/media/image2.gif"})
3.两周内您有无往返过境外或疫区。 有 无
![](https://wkrtcs.bdimg.com/rtcs/image?w=81.33&md5sum=7066bc2aaf1009ea02e66b2ed4101415&sign=1f8cb7dd07&rtcs_flag=1&rtcs_ver=4&l=webapp&bucketNum=561&ipr={"t":"img","r":"r_5","w":"81.33","h":"17.33","dataType":"gif","c":"word/media/image3.gif"})
4.两周内您有无接触过确诊或疑似新型冠状病毒肺炎患者。 有 无
该表请您签名确认，感谢您的理解和配合！
姓 名: 手机号码：
身份证号： 现场体温：
联系人姓名： 关 系：
手机号码： 身份证号：
填写日期：
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/c0dafb58f021dd36a32d7375a417866fb94ac0b4.html
文档为doc格式