个人14天健康登记表
姓 名 | 性 别 | 出 生 年 月 | 粘 贴 照 片 | |||
学 校 班 级 | 居 住 地 址 | |||||
联 系 电 话 | 家庭联系人 电 话 | |||||
2020年4月23日以来有无发烧等身体不适状况，如有需说明具体情况。 | ||||||
2020年4月23日以来有无离开居住地外出经历，如有需说明时间地点。 | ||||||
家庭成员或密切接触者有无感染新冠肺炎人员。 | ||||||
有无共同生活的境外回国家庭成员和亲属。如有请说明其返回时间、返回前所在国家及身体健康情况。 | ||||||
备注 | ||||||
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