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从其他国家入境意大利的

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从其他国家入境意大利的
合理出行自我声明
（需在乘坐公共交通工具时交付给承运人）
下方签字人____________________________________________，出生于________年_____月_____日，居住地址位于______________________（城市），___________________________________________（街道和门牌号）,已了解若提供虚假声明、制造或使用虚假文件将承担刑事责任，以及2020年3月25日第19号法令第4条规定的处罚。
负责声明
a）已了解意大利现行的新冠病毒COVID-19遏制传播措施，即2020年3月28日卫生部与基础设施和运输部共同颁布的第3986号法令；
b）并没有处于医学隔离期，也并未对新冠病毒COVID-19检测呈阳性；
c）从下面所列的其他国家返回意大利________________________________________，乘坐以下交通工具（若乘坐私人交通工具需提供车型和车牌号；若乘坐公共交通工具需指出航班号/铁路或公路车次/海上航线）：
________________________________________________________________________________________d）出行原因为健康原因、工作或绝对紧急情况（指出详细、具体和可验证的出行原因，以及其紧急程度和必要性）：
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________e）将在以下住址/地点进行为期14天的医学观察和受信任隔离：
街道______________________________________________________门牌号__________________城市________________________________________________________(___邮编_________________前往：__________________________________________________________________________________f）一到达意大利，就会通过以下私人或自己的交通工具在最短的时间内直接前往上述地点：______________________________________
________________________________________________________________________________________g）在整个医学观察和受信任隔离期间可通过以下电话号码接收通知：固话：_______________________手机：__________________
填写本声明的地点、日期和时间________________________
声明人签字

承运人

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/d9f1a855152ded630b1c59eef8c75fbfc77d94a5.html