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病历书写规范--会诊记录的书写要求
病历书写规范--会诊记录的书写要求
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病历书写规范
--
会诊记录的书写要求
病人在住院期间,因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时,由住院医
师填写
"
会诊早请单
"
,也可由实习医师填写,总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科
主任审签,交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及
主要治疗措施,请求会诊目的及要求。若病情急,须在会诊单左上角写上(或盖章)
"
急
"
字
样,并注明送出的具体时间(几时几分)
。
被邀会诊的科室接到会诊单后,急诊病人应及时会诊,慢性病人在
48
小时内会诊。
科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录(注明具体时间)
,提出诊断及治疗意见;
集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录,紧接病程记录,不另立专页,但需在横行适
中位置标明
"
会诊记录
"
。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体
征的补充、治疗意见。
会诊时,双方医师应互相见面,共同商讨,不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决
定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院,应写明具体时间和联系
人。
手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一,必须认真执行。术前讨论
应在术前准备完成后进行。
一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手
术或致残手术应由科主任主持全科讨论,必要时请有关领导参加(医务科科长或业务院长)
,
将讨论内容记述于病程录中,并填写好
"
特殊手术申报单
"
,交医务科审批。急诊抢救时,可
先口头报告,抢救结束后再补全手续。
每一手术病例(紧急抢救除外)
,必须有完整的
"
术前小结
"
(专用单)
,由经治医师
书写,上级医师审签。术前小结内容包括:
来源:考试大
(
1
)术前诊断及诊断依据(主要病史、检查)
。
(
2
)手术适应症(指征)
。
(
3
)术前准备情况(病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备)
。
(
4
)拟施手术方案及具体的手术方法,病人对手术耐受能力的估计。
(
5
)麻醉的选择。
(
6
)对术中、术后可能出现问题的估计,以及防止这些问题的措施。
家属或单位代表对手术治疗的意见和要求,填入
"
手术同意书
"
。
本文来源:
https://www.2haoxitong.net/k/doc/ff46245b4973f242336c1eb91a37f111f1850dff.html
《病历书写规范--会诊记录的书写要求.doc》
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