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健康通行卡申报表(个人版)

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XX市“健康通行卡”申报表
（个人版）
申报人员填写以下内容：（请如实填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）
姓名：性别：□男□女出生日期：□□□□□□□□身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□手机号码：□□□□□□□□□□□
过去14天内居住地址：（如有几处，据实填写）户籍地址：居住证地址（如有）：出行事由：□务工□探亲□其他出行地域：□出行到市内□出行到市外
目的地：省市县（市、区）乡镇（街道）
村（小区）（公司名称、门牌号）
出行日期：年月日
交通工具：□火车车次座位号□飞机航班号
□自驾□其他：
（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎确诊患者、疑似患者、无症状感染者：□是□否（2）14天内是否为新冠肺炎病例和无症状感染者的密切接触者：□是□否（3）14天内是否曾有发热、持续干咳、乏力症状：□是□否（4）14天内是否到过保定以外地区：□是□否
（5）14天内是否与湖北等疫情高发地区人员有接触史：□是□否（6）14天内是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史：□是□否
（7）抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地社区（村）报告：□是□否（8）疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会等聚集性活动：□是□否
以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任或相应后果。
申报人（签字）：2020年月日社区（村）疫情防控小组填写以下内容
（9）体温（℃），体温是否正常：□是□否（10）申报人是否为本社区（村）常住人员：□是□否（11）申报人当前是否属于隔离观察人员：□是□否（12）申报人是否适宜出行：□是□否
经办人签字：2020年月日
社区（村）名称（盖章）：
（此表由社区（村）留存至疫情解除后30天）

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/5f640e2d12a6f524ccbff121dd36a32d7375c792.html