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外出人员健康申报证明

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剑河县外出人员健康申报证明

申报人员填写以下内容
姓名：性别：出生日期：身份证号码：
手机号码：户籍地址：
过去14天内居住地址：出行到市内出行到市外
目的地：省县（市、区）乡镇（街道）村（小区）门牌号个人情况：
（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切解除者：是否（2）14天内是否曾有发热、持续干咳症状：是否
（3）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠炎、疑似患者、密切解除者：是否
（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎、疑似患者、密切解除者有接触史：是否（5）1个月内是否与发热患者有过密切接触：是否
（6）1个月内是否到过疫情高发地区，或与该地区人员有接触史：是否（7）抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地村居委会报到：是否（8）疫情期间承诺做到除上下班（学）外，不外出、不参加聚餐聚会，做好防护措施：是否
以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。

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