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节假日出行健康申报表

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2020年“五一”期间个人健康申报表
姓名身份证号现住址五一期间是否出行及出行地点出发时间交通出行方
式

性别

年龄

年月日时客车火车自驾车飞机
班次车次航班号自驾车牌号
到达时间

年月日时座位号座位号座位号
是□是□是□是□是□是□是□
否□否□否□否□否□否□否□
五一期间是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状五一期间是否与新冠肺炎确诊或疑似病例有密切接触五一期间是否被新冠肺炎防控留观站集中隔离观察五一期间是否去过新冠肺炎疫情重点地区
五一期间是否与来自新冠肺炎疫情重点地区人员有密切接触五一期间家庭是否有多人有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状如存在以上任意一种情况，请详细说明：

本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。

申报人：年月日
说明：1.请在表中你认同的□内打√。
2.请单位职工如实申报，5月6日8时30分前将此表填写完整后报办公室。
3.五一期间合理安排出游。建议不到疫情重点地区出游，尽量不出省。出游前关注出游地疫情防控政策，提前了解旅游景区、文化场馆等场所门票网上预约、人员限流、疫情防控等情况，按要求做好相关准备。尽量避开热门旅游景区或出行高峰时段，不去暂未开放的景区和景区内未开放的区域。做好个人防护。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/ec72926f0129bd64783e0912a216147916117e3f.html